Περίληψη
Διάφορες επεμβάσεις του γαστρεντερικού σωλήνα με την ονομασία βαριατρική-μεταβολική χειρουργική, οι οποίες αρχικά σχεδιάστηκαν για την επίτευξη και τη διατήρηση της απώλειας σωματικού βάρους, μπορούν να προκαλέσουν δραματική βελτίωση των σχετικών μεταβολικών συννοσηροτήτων, ιδίως του διαβήτη τύπου 2. Ένας αυξανόμενος όγκος κλινικών μακροχρόνιων στοιχείων δείχνει ότι η μεταβολική χειρουργική είναι πιο αποτελεσματική από τις φαρμακευτικές παρεμβάσεις ή/και τις αλλαγές στον τρόπο ζωής, όσον αφορά την ύφεση του σακχαρώδη διαβήτη, τη ρύθμιση του σακχάρου και την απώλεια σωματικού βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς. Επίσης, μειώνει σημαντικά τις μείζονες επιπλοκές που σχετίζονται με τον διαβήτη καθώς και τη συνολική θνησιμότητα, σε παχύσαρκους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Ο νέος θεραπευτικός αλγόριθμος για τον διαβήτη τύπου 2, που προτείνεται από την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία και την Αμερικανική και Ευρωπαϊκή Εταιρεία Βαριατρικής-Μεταβολικής Χειρουργικής, περιλαμβάνει τη μεταβολική χειρουργική ως θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ακόμη και με δείκτη μάζας σώματος μόλις 30 kg/m2. Ως εκ τούτου, η πρόσβαση στη χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να προτείνεται και να προσφέρεται ως θεραπευτική προσέγγιση σε επιλεγμένους ασθενείς από τους διαβητολόγους.
Διαβήτης: μια σιωπηλή παγκόσμια επιδημία
Ο διαβήτης θεωρείται μια από τις μεγαλύτερες απειλές του 21ου αιώνα για τη δημόσια υγεία . Οι αριθμοί που σχετίζονται με τη συχνότητα εμφάνισης του διαβήτη είναι ανησυχητικοί! Σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες παγκόσμιες προβλέψεις του Διεθνής Ομοσπονδία Διαβήτη, υπάρχουν 537 εκατομμύρια άνθρωποι που πάσχουν από διαβήτη παγκοσμίως, αριθμός που προβλέπεται να φτάσει τα 643 εκατομμύρια μέχρι το 2030 και τα 783 εκατομμύρια μέχρι το 2045! (1). Περίπου 90% από αυτά τα άτομα πάσχουν από διαβήτη τύπου 2. Αν και η διατροφή, η άσκηση και τα φάρμακα παραμένουν οι ακρογωνιαίοι λίθοι της θεραπείας του διαβήτη τύπου 2, τα μακροπρόθεσμα ποσοστά επιτυχίας τους είναι απογοητευτικά. Λιγότεροι από 50% των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 ελέγχουν επαρκώς τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα τους αλλάζοντας τη διατροφή ή τη φυσική τους δραστηριότητα ή λαμβάνοντας φαρμακευτική αγωγή.
Μεταβολική χειρουργική, στον αγώνα για τη θεραπεία του διαβήτη.
Η παχυσαρκία αποτελεί σημαντικό ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη διαβήτη τύπου 2. Περίπου 90% των ατόμων με διαβήτη τύπου 2 έχουν παχυσαρκία ή είναι υπέρβαρα. Διάφορες επεμβάσεις του γαστρεντερικού σωλήνα, με την ονομασία βαριατρική-μεταβολική χειρουργική, που αρχικά σχεδιάστηκαν για να επιτευχθεί και να διατηρηθεί η απώλεια σωματικού βάρους, μπορούν να προκαλέσουν δραματική βελτίωση των σχετικών μεταβολικών συννοσηροτήτων, ιδίως του διαβήτη.
Αν και ο διαβήτης θεωρείται μια χρόνια, προοδευτική νόσος, στην οποία η καθυστέρηση των επιπλοκών των οργάνων είναι ο κύριος στόχος της θεραπείας, η μεταβολική χειρουργική προσφέρει ένα νέο τελικό σημείο-στόχο: την πλήρη μακροχρόνια ύφεση του διαβήτη. Ο Dr Fransesco Rubino, πρωτοπόρος στην ειδικότητα της μεταβολικής χειρουργικής, γράφει: "Η ικανότητα διαφόρων τύπων χειρουργικών επεμβάσεων του γαστρεντερικού σωλήνα να βελτιώνουν τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα ή ακόμη και να οδηγούν σε μακροχρόνια ύφεση του διαβήτη τύπου 2, μας δίνει ελπίδα για την εξεύρεση θεραπείας του διαβήτη" (2). Ωστόσο, η ιστορία της εμφάνισης της μεταβολικής χειρουργικής ξεκίνησε το 1925, όταν είχαμε την πρώτη αναφορά περί ύφεσης του διαβήτη μετά από μια επέμβαση του γαστρεντερικού σωλήνα (3). Οι συγγραφείς του άρθρου, με τον τίτλοDiabetes and Operation", σχολίασαν: "Η παρατήρηση αυτή απέδειξε ότι ο μεταβολισμός των υδατανθράκων του ασθενούς είχε υποχωρήσει λόγω της επέμβασης". Ποιος θα μπορούσε να φανταστεί την πληθώρα παρατηρήσεων και κλινικών ερευνητικών μελετών που θα ακολουθούσαν σχετικά με τη βελτίωση του διαβήτη μετά από επεμβάσεις του γαστρεντερικού σωλήνα!
Είναι ο διαβήτης τύπου 2 μια ασθένεια που μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά;
Τα αποτελέσματα των τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών έδειξαν ότι οι επεμβάσεις της μεταβολικής χειρουργικής, και ιδίως το γαστρικό bypass, οδηγεί σε πλήρη ύφεση ή βελτίωση του διαβήτη για περισσότερους από 90% των ασθενών, σε ορισμένες δε περιπτώσεις κατά την έξοδο από το νοσοκομείο και πριν ακόμη εμφανιστεί σημαντική απώλεια σωματικού βάρους! Αυτά τα αξιοσημείωτα αποτελέσματα, γνωστά από τις προηγούμενες δεκαετίες, συμφωνούν με εκείνα των μετα-αναλύσεων. Μια μετα-ανάλυση περισσότερων από 135.000 μεταβολικών χειρουργικών επεμβάσεων σε παχύσαρκους ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν σε 621 μελέτες, διαπίστωσε ότι 87% των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 παρουσίασαν βελτίωση ή ύφεση της νόσου και μέση συνολική μείωση του υπερβολικού βάρους κατά 60% (4). Στο περιοδικό JAMA Surgery, μετα-ανάλυση 162.000 ασθενών με παχυσαρκία, μεταξύ συνολικά 164 τυχαιοποιημένων, με ομάδα ελέγχου, μελετών και μελετών παρατήρησης, έδειξε ότι οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που υποβλήθηκαν σε μεταβολική χειρουργική επέμβαση παρουσίασαν βελτίωση ή ύφεση της νόσου σε ποσοστό 92% και 86%, αντίστοιχα (5).
Είναι η Μεταβολική Χειρουργική ανώτερη από τη φαρμακευτική θεραπεία σε παχύσαρκους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2;
Αρκετές μελέτες παρατήρησης και τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες δείχνουν ότι η μεταβολική χειρουργική είναι πιο αποτελεσματική από τις φαρμακευτικές παρεμβάσεις ή/και τις παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής, , όσον αφορά την ύφεση του διαβήτη, τη ρύθμιση του σακχάρου και την απώλεια βάρους. Τα πενταετή αποτελέσματα της μελέτης Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiency (STAMPEDE) έδειξαν ότι, σε ασθενείς με μη ελεγχόμενο διαβήτη τύπου 2 και Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) 37 kg/m2, η μεταβολική χειρουργική επέμβαση σε συνδυασμό με την φαρμακευτική θεραπεία ήταν πιο αποτελεσματική από την φαρμακευτική θεραπεία , μόνη της, στην επίτευξη και διατήρηση του γλυκαιμικού ελέγχου, της μείωσης της φαρμακευτικής αγωγής και της απώλειας σωματικού βάρους (6). Σε μια άλλη τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή, η ύφεση του διαβήτη επιτεύχθηκε σε 85% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, σε σύγκριση με κανέναν από εκείνους που έλαβαν φαρμακευτική θεραπεία (7). Στην ίδια μελέτη, 50% των χειρουργημένων ασθενών διατήρησαν την ύφεση του διαβήτη κατά τη διάρκεια 5 χρόνων παρακολούθησης, έναντι κανενός από τους ασθενείς που έλαβαν φαρμακευτική θεραπεία (8).
Ποια είναι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της ύφεσης του διαβήτη τύπου 2 μετά από μεταβολική χειρουργική επέμβαση;
Η μεταβολική χειρουργική είναι πιο αποτελεσματική από τη συμβατική φαρμακευτική θεραπεία ακόμη και στην μακροπρόθεσμη ρύθμιση του διαβήτη. Σε μια τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη, 37,5 % των παχύσαρκων ασθενών στην ομάδα της μεταβολικής χειρουργικής, σε σύγκριση με 5,5% των παχύσαρκων ασθενών στην ομάδα της φαρμακευτικής θεραπείας, διατήρησαν ύφεση του διαβήτη, κατά τη διάρκεια 10 ετών παρακολούθησης (9).
Στην προοπτική μελέτη "Swedish Obese Subjects", τα ποσοστά ύφεσης του διαβήτη ήταν 72% για τους χειρουργημένους ασθενείς, σε σύγκριση με 16% για την ομάδα ελέγχου σε διετή παρακολούθηση. Στα 15 έτη παρακολούθησης, τα ποσοστά ύφεσης του διαβήτη μειώθηκαν σε 30% στην ομάδα που υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβάση και 6% στην ομάδα ελέγχου (10). Σε μια πρόσφατα δημοσιευμένη τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή, η ύφεση του διαβήτη ήταν μεγαλύτερη στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεταβολική χειρουργική επέμβαση σε σχέση με εκείνους που έλαβαν μόνο φαρμακευτική θεραπεία /αλλαγή τρόπου ζωής, τόσο στα 7 όσο και στα 12 έτη παρακολούθησης (18,2% στην ομάδα μεταβολικής χειρουργικής έναντι 6,2% στην ομάδα φαρμακευτικής παρέμβασης/αλλαγής τρόπου ζωής στα 7 έτη και 12,7% στην ομάδα μεταβολικής χειρουργικής έναντι 0,0% στην ομάδα φαρμακευτικής παρέμβασης/αλλαγής τρόπου ζωής στα 12 έτη, αντίστοιχα)(11).
Μακροπρόθεσμο όφελος στην επιβίωση μετά από μεταβολική χειρουργική επέμβαση. Είναι αλήθεια;
Ο διαβήτης σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο πολλαπλών βλαβών των οργάνων, οι οποίες οδηγούν σε αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακών παθήσεων, καρδιακής ανεπάρκειας και εγκεφαλικού επεισοδίου. Αποτελεί επίσης την κύρια αιτία νεφρικής ανεπάρκειας, ακρωτηριασμών των κάτω άκρων και τύφλωσης. Δυστυχώς, τα ποσοστά θανάτου από διαβήτη αυξάνονται συνεχώς. Σύμφωνα με τα στατιστικά στοιχεία του Ινστιτούτο Μετρήσεων και Αξιολόγησης της Υγείας, ο σακχαρώδης διαβήτης ήταν η αιτία 1,5 εκατομμυρίου θανάτων το 2019! Ο διαβήτης αποτέλεσε επίσης την αιτία 460.000 θανάτων από νεφροπάθεια. Επιπλέον, η αυξημένη γλυκόζη αίματος προκάλεσε περίπου 20% των καρδιαγγειακών θανάτων (12)!
Η μεταβολική χειρουργική μειώνει σημαντικά τα μείζονα ανεπιθύμητα συμβάντα που σχετίζονται με τον διαβήτη και τη συνολική θνησιμότητα σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και παχυσαρκία! Σε μια αναδρομική μελέτη, οι Adams et al. συνέκριναν τη μακροπρόθεσμη θνησιμότητα των σοβαρά παχύσαρκων ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση με εκείνη των σοβαρά παχύσαρκων ασθενών του γενικού πληθυσμού κατά τη διάρκεια 7 ετών παρακολούθησης. Είναι ενδιαφέρον ότι διαπίστωσαν ότι η μακροχρόνια θνησιμότητα από οποιαδήποτε αιτία μειώθηκε κατά 40% στην ομάδα της χειρουργικής επέμβασης σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου! Πιο συγκεκριμένα, η θνησιμότητα από στεφανιαία νόσο μειώθηκε κατά 56% (P=0,006), από διαβήτη κατά 92% ( P=0,005) και από καρκίνο κατά 60% (P<0,001) στην ομάδα της χειρουργικής επέμβασης, σε σύγκριση με εκείνη του γενικού πληθυσμού (13).
Μια σουηδική μελέτη παρατήρησης διαπίστωσε μείωση 58% του σχετικού συνολικού κινδύνου θνησιμότητας σε παχύσαρκους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που υποβλήθηκαν σε γαστρική παράκαμψη, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου μετά από 3,5 έτη παρακολούθησης (p<0-0001). Ο κίνδυνος θανατηφόρου ή μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν 49% χαμηλότερος (p=0-021) και ο κίνδυνος καρδιαγγειακού θανάτου 59% χαμηλότερος (p=0-026) στην ομάδα του γαστρικού by-pass από ό,τι στην ομάδα ελέγχου (14).
Μια Καναδέζικη αναδρομική μελέτη έδειξε ότι το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας μειώθηκε κατά το ήμισυ στη χειρουργική ομάδα παχύσαρκων ασθενών με διαβήτη τύπου 2 σε σύγκριση με το αντίστοιχο ποσοστό θνησιμότητας στην ομάδα ελέγχου, μετά από πέντε χρόνια παρακολούθησης. Οι χειρουργημένοι ασθενείς είχαν 68% χαμηλότερα ποσοστά καρδιαγγειακής θνησιμότητας (p = .002) και 34% χαμηλότερο ποσοστό σύνθετων καρδιακών συμβάντων (P < .001) σε σύγκριση με τους μη χειρουργημένους ασθενείς. Επίσης, το ποσοστό των μη θανατηφόρων νεφρικών επιπλοκών ήταν 42% χαμηλότερο στην ομάδα χειρουργικής επέμβασης (p = 0,03) σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (15). Στον ίδιο πληθυσμό, παρατηρήθηκε μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο κατά 46% στη χειρουργική ομάδα ασθενών (16). Μια αναδρομική μελέτη επικεντρώθηκε στη σύγκριση των ποσοστών εμφάνισης καρκίνου και θνησιμότητας από καρκίνο μεταξύ 10.000 παχύσαρκων ασθενών που υποβλήθηκαν σε γαστρικό bypass και ισάριθμων ασθενών ομάδας ελέγχου, κατά τη διάρκεια 24 ετών παρακολούθησης. Διαπίστωσαν ότι τόσο η επίπτωση όσο και η θνησιμότητα από καρκίνο ήταν σημαντικά χαμηλότερα στην ομάδα χειρουργικής επέμβασης από ό,τι στην ομάδα ελέγχου (p= 0,0006 και p = 0,001, αντίστοιχα. Η θνησιμότητα από καρκίνο ήταν 46% χαμηλότερη στους χειρουργημένους ασθενείς (17).
Είναι αποτελεσματική η μεταβολική χειρουργική σε λιγότερο παχύσαρκους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2;
Αυξανόμενα στοιχεία από προοπτικές και μεγάλες αναδρομικές μελέτες αποκάλυψαν ότι η μεταβολική χειρουργική αποτελεί αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 με ΔΜΣ κάτω από 35 kg/m2. Μια κινεζική αναδρομική μελέτη συνέκρινε την 5ετή αποτελεσματικότητα μεταξύ της μεταβολικής χειρουργικής επέμβασης και της φαρμακευτικής αγωγής όσον αφορά τον έλεγχο του σακχάρου και την ύφεση του διαβήτη σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και ΔΜΣ κάτω από 35 kg/m2. Η χειρουργική ομάδα είχε ποσοστό πλήρους ύφεσης του διαβήτη 36% και μερικής 28%, ενώ η ομάδα που ελάμβανε φαρμακευτική αγωγή είχε μόνο 1,2% και 1,6%, αντίστοιχα, σε 5 έτη παρακολούθησης (18). Σε μια κλινική τυχαιοποιημένη μελέτη με ομάδα ελέγχου, ύφεση του διαβήτη, σε ασθενείς με ΔΜΣ μεταξύ 24 και 30 kg/m2, επιτεύχθηκε σε 93% από αυτούς που υποβλήθηκαν σε γαστρικό bypass και σε 45% από αυτούς που υποβλήθηκαν σε sleeve γαστρεκτομή (19).
Μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, διαπίστωσε ότι η μεταβολική χειρουργική είναι πιο αποτελεσματική από τη μη χειρουργική θεραπεία για την επίτευξη ύφεσης του διαβήτη και σημαντικής μείωσης της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και ΔΜΣ κάτω από 35 kg/m2 (20). Δύο τυχαιοποιημένες μελέτες με ομάδα ελέγχου, από τους Ikramudin και Schauer, αντίστοιχα, ανέδειξαν το συγκριτικό σημαντικό πλεονέκτημα της μεταβολικής χειρουργικής έναντι της φαρμακευτικής θεραπείας στην επίτευξη μερικής ή πλήρους ύφεσης του διαβήτη τύπου 2, σε πληθυσμούς με χαμηλότερο ΔΜΣ έως 27 kg/m2 (6, 21).
Η μετάβαση από τη χειρουργική του μεταβολισμού στη χειρουργική του διαβήτη και ο σχεδιασμός ειδικών χειρουργικών επεμβάσεων κατά του διαβήτη
Στην τυχαιοποιημένη-με ομάδα ελέγχου- κλινική μελέτη μας, που ονομάστηκε VagusSx, συγκρίνουμε τα ποσοστά ύφεσης του διαβήτη σε ασθενείς με ΔΜΣ >30kg/m2,που υποβάλλονται σε γαστρικό bypass και στελεχιαία βαγοτομή σε σχέση με εκείνους που υποβάλλονται μόνο σε γαστρικό bypass. Στην πρόσφατη δημοσίευσή μας σε ένα από τα κορυφαία εξειδικευμένα περιοδικά "Metabolism" με τίτλο: 'Μεταβολικές επιδράσεις της τραχηλικής κολποτομής όταν συνδυάζεται με βαριατρική-μεταβολική χειρουργική επέμβαση, περιγράφουμε τους λόγους για τους οποίους θα πρέπει να προσθέσουμε τη στελεχιαία βαγοτομή στη γαστρική παράκαμψη προκειμένου να επιτύχουμε υψηλότερα και μεγαλύτερης διάρκειας ποσοστά ύφεσης του διαβήτη (22).
Αυτός ο τύπος γαστρεντερικής διαδικασίας χρησιμοποιήθηκε εκτενώς στη θεραπεία του πεπτικού έλκους τον προηγούμενο αιώνα και εξακολουθεί να χρησιμοποιείται στη θεραπεία του γαστρικού καρκίνου. Ωστόσο, δεν έχει χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία του διαβήτη μέχρι σήμερα. Εξ όσων γνωρίζουμε, η κλινική δοκιμή VagusSx είναι η πρώτη μελέτη που χρησιμοποιεί την προσθήκη της κολποτομής στη γαστρική παράκαμψη ως αντιδιαβητική χειρουργική προσέγγιση. Όπως αναφέρουμε λεπτομερώς στο άρθρο μας, τα ποσοστά ύφεσης του διαβήτη τύπου 2 σε ασθενείς με ταυτόχρονη εμφάνιση καρκίνου του στομάχου και διαβήτη τύπου 2 είναι εντυπωσιακά. Κυμαίνονται μεταξύ 50% και 90% σε ασθενείς που είναι παχύσαρκοι, αλλά περιλαμβάνουν επίσης άπαχους διαβητικούς με ΔΜΣ έως 22kg/m2!
Ιστορικά ορόσημα της εξέλιξης της μεταβολικής χειρουργικής.
I. Δήλωση θέσης της Αμερικανικής Εταιρείας Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής
Το 2016, το Αμερικανική Εταιρεία Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής, ανταποκρινόμενη σε πολυάριθμα ερωτήματα που υποβλήθηκαν στην Εταιρεία από ασθενείς, ιατρούς, μέλη της Εταιρείας, νοσοκομεία, ασφαλιστικούς φορείς, τα μέσα ενημέρωσης και άλλους, εξέδωσε δήλωση θέσης σχετικά με το όφελος της μεταβολικής και βαριατρικής χειρουργικής επέμβασης στη μακροπρόθεσμη επιβίωση (23). Η δήλωση θέσης, συγκρίνοντας τα οφέλη της μεταβολικής χειρουργικής επέμβασης, με εκείνα της μη χειρουργικής συνήθους φαρμακευτικής θεραπείας σε ασθενείς με ΔΜΣ μεγαλύτερο από 35 kg/m2, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι:
"Η μεταβολική και βαριατρική χειρουργική συνδέεται με μείωση της συνολικής θνησιμότητας και αυξημένη μακροχρόνια επιβίωση".
- "Η μεταβολική και βαριατρική χειρουργική είναι σημαντικά ανώτερη από την τρέχουσα βέλτιστη φαρμακευτική διαχείριση για τη θεραπεία και την ύφεση του διαβήτη τύπου 2 και μειώνει τα ποσοστά θανάτου που σχετίζονται με τη νόσο".
- "Η μεταβολική και βαριατρική χειρουργική σχετίζεται με μείωση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου και των μελλοντικών καρδιαγγειακών συμβάντων και θανάτων".
- "Η μεταβολική και βαριατρική χειρουργική σχετίζεται με μείωση του κινδύνου εμφάνισης ορισμένων μορφών καρκίνου και με βελτίωση των αποτελεσμάτων και της θνησιμότητας από καρκίνο στις γυναίκες".
II. 2η Σύνοδος Κορυφής για τη Χειρουργική του Διαβήτη: ο νέος θεραπευτικός αλγόριθμος tθεραπευτικός αλγόριθμοςγια τον διαβήτη τύπου 2
Το 2016, το 2η Σύνοδος Κορυφής Χειρουργικής Διαβήτη, μια διεθνής διάσκεψη, συγκλήθηκε σε συνεργασία με 45 κορυφαίους οργανισμούς κατά του διαβήτη, συμπεριλαμβανομένης της Αμερικανικής Εταιρείας Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής, της Αμερικανικής Ένωσης Διαβήτη και της Διεθνούς Ομοσπονδίας του Διαβήτη, για την ανάπτυξη παγκόσμιων κατευθυντήριων γραμμών για την ενημέρωση των κλινικών ιατρών και των φορέων χάραξης πολιτικής σχετικά με τα οφέλη και τους περιορισμούς της μεταβολικής χειρουργικής για τον διαβήτη τύπου 2 (24). Οι εκπρόσωποι των οργανισμών δήλωσαν ότι "υπάρχουν επαρκή κλινικά και μηχανιστικά στοιχεία που υποστηρίζουν την συμπερίληψη της μεταβολικής χειρουργικής στις θεραπευτικές παρεμβάσεις κατά του διαβήτη για άτομα με διαβήτη τύπου 2 και παχυσαρκία". Ανέπτυξαν έναν νέο θεραπευτικό αλγόριθμο για τον διαβήτη τύπου 2, που περιλαμβάνει τη μεταβολική χειρουργική ως θεραπευτική επιλογή, ως εξής:
- " Η Μεταβολική χειρουργική θα πρέπει να συστήνεται για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2: α) σε παχύσαρκους ασθενείς με ΔΜΣ μεγαλύτερο από 40 kg/m2 ανεξάρτητα από το επίπεδο ρύθμισης του διαβήτη ή τη πολυπλοκότητα της αντιδιαβητικής φαρμακευτικής αγωγής και β) σε ασθενείς με ΔΜΣ 35 έως 40 kg/m2, όταν η υπεργλυκαιμία δεν ελέγχεται επαρκώς με τον τρόπο ζωής και τη βέλτιστη ιατρική θεραπεία".
- "Το Χειρουργείο θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 με ΔΜΣ 30 έως 35 kg/m2, εάν η υπεργλυκαιμία δεν ελέγχεται επαρκώς παρά τη βέλτιστη θεραπεία είτε με φάρμακα από το στόμα είτε με ενέσιμα φάρμακα".
III. Το νέο tθεραπευτικός αλγόριθμοςm για τον διαβήτη τύπου 2 στις κατευθυντήριες γραμμές της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας
Το 2018, στις ετησίως επικαιροποιημένες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας (ADA) προστέθηκε ο αλγόριθμος θεραπείας για τον διαβήτη τύπου 2, όσον αφορά τη μεταβολική χειρουργική, όπως διατυπώθηκε στη 2η Σύνοδο Κορυφής για τη Χειρουργική του Διαβήτη. Ως εκ τούτου, διεύρυναν την ένδειξη για μεταβολική χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με ανεπαρκώς ρυθμισμένο διαβήτη και ΔΜΣ έως 30 kg/m2 (25).
V. Ο νέος θεραπευτικός αλγόριθμος για τον διαβήτη τύπου 2 στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ένωσης Ενδοσκοπικής Χειρουργικής
Το 2020, το Ευρωπαϊκή Ένωση Ενδοσκοπικής Χειρουργικής τροποποίησε τις κατευθυντήριες γραμμές κλινικής πρακτικής για τη βαριατρική χειρουργική σύμφωνα με τον αλγόριθμο θεραπείας του διαβήτη της 2ηςnd Διάσκεψης κορυφής για τη χειρουργική του διαβήτη, συμπεριλαμβανομένης της μεταβολικής χειρουργικής ως θεραπευτικής επιλογής για ασθενείς με ΔΜΣ 30 έως 35 kg/m2, με ανεπαρκώς ελεγχόμενο διαβήτη τύπου 2 (26).
VI. Ο νέος θεραπευτικός αλγόριθμος για τον διαβήτη τύπου 2 στις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής
Τέλος, το 2022, η Αμερικανική Εταιρεία Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής ακολούθησε τον αλγόριθμο θεραπείας της 2ης Συνόδου Κορυφής για τη Χειρουργική του Διαβήτη τύπου 2, επεκτείνοντας τον ρόλο της μεταβολικής χειρουργικής ως θεραπευτικής επιλογής σε ασθενείς με ανεπαρκώς ρυθμισμένο διαβήτη και ΔΜΣ 30 έως 35 kg/m2 (27).
Συμπέρασμα
Ο διαβήτης τύπου 2 παραμένει μια ιατρικά ανίατη ασθένεια που, παρά την επιθετική φαρμακολογική θεραπεία και την αλλαγή του τρόπου ζωής, παραμένει ανεπαρκώς ελεγχόμενη στην πλειονότητα των ασθενών. Από την άλλη πλευρά, σύμφωνα με τον αυξανόμενο όγκο κλινικών μακροχρόνιων στοιχείων, η μεταβολική χειρουργική είναι πιο αποτελεσματική από τις φαρμακευτική θεραπεία ή/και τις παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής στην επίτευξη ύφεσης του διαβήτη, γλυκαιμικού ελέγχου και απώλειας βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς.
Παρόλο που η μεταβολική χειρουργική είναι μια γνωστή και αποδεδειγμένη μέθοδος διαχείρισης του διαβήτη τύπου 2, θεωρούμε ότι οι πάροχοι υπηρεσιών φροντίδας διαβήτη και οι ασθενείς εξακολουθούν να είναι ανεπαρκώς ενημερωμένοι σχετικά με τις ενδείξεις, τα οφέλη και τους πιθανούς κινδύνους των χειρουργικών θεραπειών για τον διαβήτη τύπου 2. Καθώς η μεταβολική χειρουργική περιλαμβάνεται πλέον στον αλγόριθμο θεραπείας του διαβήτη τύπου 2, η πρόσβαση στη χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να έχει επαρκή προτεραιότητα και να προσφέρεται ως θεραπευτική προσέγγιση σε επιλέξιμους ασθενείς.
