Περίληψη
Προτείνουμε μια νέα χειρουργική προσέγγιση για τη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: τον συνδυασμό της κολποτομής του κορμού με γαστρική παράκαμψη. Αυτή η διπλή παρέμβαση αποσκοπεί στην παραγωγή μιας πιο βαθιάς και διαρκούς αναστολής της χολοπαγκρεατικής έκκρισης, στη μείωση της απορρόφησης των θρεπτικών συστατικών και στην ενίσχυση της έκκρισης των ευεργετικών ορμονών του εντέρου. Με την άμεση διαμόρφωση των νευροορμονικών παραγόντων της μεταβολικής δυσλειτουργίας, η προσέγγιση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε ανώτερο γλυκαιμικό έλεγχο και υψηλότερα ποσοστά διαρκούς ύφεσης του διαβήτη σε σύγκριση με τη γαστρική παράκαμψη μόνο.
Το σκεπτικό αυτής της πρότασης βασίζεται σε ένα νέο θεωρητικό πλαίσιο που επικεντρώνεται στην έννοια της "ενισχυμένης πέψης" - μιας παθολογικής προσαρμογής που προκαλείται από τη χρόνια πρόσληψη τροφής υψηλής σε υδατάνθρακες και λίπος. Αυτή η κατάσταση οδηγεί σε υπερβολική διάσπαση και απορρόφηση θρεπτικών συστατικών, προωθώντας τη συνεχή υπεργλυκαιμία, την υπερινσουλιναιμία, την αντίσταση στην ινσουλίνη και την προοδευτική δυσλειτουργία των β-κυττάρων. Η ενισχυμένη πέψη διατηρείται με τη συνεχή ενεργοποίηση των χολοπαγκρεατικών εκκρίσεων, οι οποίες ρυθμίζονται τόσο από ορμονικά όσο και από νευρικά σήματα.
Οι σημερινές βαριατρικές-μεταβολικές χειρουργικές επεμβάσεις, όπως η γαστρική παράκαμψη, βελτιώνουν τις μεταβολικές παραμέτρους εν μέρει παρακάμπτοντας τμήματα του γαστρεντερικού σωλήνα. Είναι σημαντικό ότι η γαστρική παράκαμψη αναστέλλει τις γαστρικές και εντερικές φάσεις της χολοπαγκρεατικής έκκρισης - κυρίως με τη διακοπή της ορμονικής σηματοδότησης, όπως η απελευθέρωση της σεκρετίνης και της χολοκυστοκινίνης, οι οποίες κανονικά διεγείρονται από την επαφή με τα θρεπτικά συστατικά στο εγγύς λεπτό έντερο - μειώνοντας έτσι την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών και μεταβάλλοντας την έκκριση των ορμονών του εντέρου.
Ωστόσο, η πνευμονογαστρική διέγερση παραμένει ενεργός οδηγός της χολοπαγκρεατικής έκκρισης κατά τη διάρκεια της κεφαλικής φάσης και της υπολειπόμενης νευρικής εισόδου κατά τη διάρκεια της γαστρικής και της εντερικής φάσης. Η τριχοειδής βαγοτομή, διακόπτοντας την πνευμονογαστρική είσοδο στο στομάχι, το πάγκρεας και το εγγύς έντερο, καταστέλλει αυτές τις φάσεις και αναστέλλει πιο άμεσα τις εκκριτικές διεργασίες που διέπουν την ενισχυμένη πέψη.
Συνδυάζοντας την τραχηλική κολποτομή με τη γαστρική παράκαμψη, επιδιώκουμε να εντείνουμε τα μεταβολικά οφέλη της χειρουργικής επέμβασης μέσω μιας πληρέστερης καταστολής της πεπτικής διέγερσης και της απορρόφησης των θρεπτικών συστατικών. Αυτή η προσέγγιση μπορεί να ενισχύσει την ευαισθησία στην ινσουλίνη, να βελτιώσει τη λειτουργία των β-κυττάρων και να υποστηρίξει τη ρύθμιση της όρεξης μέσω αυξημένης ορμονικής σηματοδότησης από το απομακρυσμένο έντερο.
Αν και η στελεχιαία βογοτομή αποτελεί μια επιπλέον χειρουργική πράξη και ενέχει πιθανούς κινδύνους—συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών της γαστρικής κινητικότητας και των πεπτικών παρενεργειών—ο στοχευμένος της μηχανισμός προσφέρει μια ελκυστική προοπτική για ασθενείς με πρώιμο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και διατηρημένη λειτουργία β-κυττάρων. Υποστηρίζουμε την ανάγκη για αυστηρές κλινικές μελέτες που θα αξιολογήσουν την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα και τα μακροχρόνια αποτελέσματα αυτής της συνδυαστικής προσέγγισης σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών.
Εισαγωγή
Σε προηγούμενο άρθρο μας, περιγράψαμε τον φαύλο δυσμεταβολικό κύκλο στην παθοφυσιολογία του γαστρεντερικού συστήματος στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Αυτή η παθογενετική οδός, που πυροδοτείται από τη χρόνια κατανάλωση δίαιτας υψηλού γλυκαιμικού δείκτη και υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, περιλαμβάνει ενισχυμένη πέψη και επακόλουθη αύξηση της απορρόφησης θρεπτικών συστατικών προϊόντων διάσπασης υδατανθράκων, λιπιδίων και πρωτεϊνών. Η προκύπτουσα χρόνια έκθεση των ιστών σε υψηλά επίπεδα γλυκόζης, λιπαρών οξέων και αμινοξέων στο πλάσμα προκαλεί αντίσταση των ιστών στις δράσεις της ινσουλίνης και, σε μεταγενέστερο στάδιο, δυσλειτουργία των β-κυττάρων και μείωση της απελευθέρωσης ινσουλίνης. Τόσο η υπερινσουλιναιμία όσο και η υπεργλυκαιμία, που αντιστοιχούν στις δύο κύριες παθολογικές εκδηλώσεις που παρατηρούνται κατά την εξέλιξη του διαβήτη τύπου 2, ενισχύουν την πείνα, τροφοδοτώντας εκ νέου τον κύκλο της υπερκατανάλωσης τροφής. Στο παραπάνω πλαίσιο, η "ενισχυμένη πέψη" αποτελεί κεντρικό χαρακτηριστικό του φαύλου δυσμεταβολικού κύκλου που διέπει τον διαβήτη τύπου 2. Κατά συνέπεια, η αναστολή της αποτελεί πρωταρχικό θεραπευτικό στόχο για την αντιμετώπιση της νόσου.
Αυτή η συλλογιστική αποτελεί τη δική μας πρωτότυπη θεωρία σχετικά με τον μηχανισμό και τη θεραπευτική προσέγγιση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, η οποία, υπό τον τίτλο:"Μεταβολικές επιδράσεις της στελεχιαίας βαγοτομής όταν συνδυάζεται με βαριατρική-μεταβολική χειρουργική επέμβαση, δημοσιεύθηκε για πρώτη φορά σε ένα από τα κορυφαία εξειδικευμένα περιοδικάΜεταβολισμός' το 2022 (1).
Η αποδοχή αυτής της θεωρίας οδηγεί στα ακόλουθα συμπεράσματα:
- Δεδομένου ότι οι βαριατρικές-μεταβολικές χειρουργικές επεμβάσεις σχετίζονται με διαφορετικού βαθμού βελτίωση του διαβήτη τύπου 2, είναι λογικό να συμπεράνουμε ότι το επιτυγχάνουν μέσω αντίστοιχα διαφορετικού βαθμού αναστολής της ενισχυμένης πέψης.
- Δεδομένου ότι η διαδικασία της πέψης διαμεσολαβείται από τη χολοπαγκρεατική έκκριση, οι βαριατρικές-μεταβολικές χειρουργικές επεμβάσεις συνδέονται κατά συνέπεια με ποικίλους βαθμούς αναστολής αυτής της έκκρισης(2).
- Όσο μεγαλύτερη είναι η αναστολή της χολοπαγκρεατικής έκκρισης που προκαλείται από μια βαριατρική-μεταβολική χειρουργική επέμβαση, τόσο πιο έντονη είναι η αποτελεσματικότητά της στη βελτίωση του διαβήτη τύπου 2.
- Ο σχεδιασμός μιας χειρουργικής παρέμβασης ειδικά για τον διαβήτη θα πρέπει να στοχεύει στη μέγιστη μείωση της χολοπαγκρεατικής έκκρισης.
- Δεδομένου ότι η ενισχυμένη πέψη απαιτεί τόσο την ενισχυμένη διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου όσο και την ορμονικά - μέσω της χολοκυστοκινίνης και της σεκρετίνης - μεσολαβούμενη ενεργοποίηση της χολοπαγκρεατικής έκκρισης, μια ειδική αντιδιαβητική χειρουργική προσέγγιση θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα (1): α) Στελεχιαία βαγοτομή για την αναστροφή της αυξημένης παρασυμπαθητικής δραστηριότητας του πνευμονογαστρικού και β) Χειρουργική παράκαμψη του εγγύς εντέρου για την πρόληψη της επαγόμενης από θρεπτικά συστατικά υπερδιέγερσης των κυττάρων που εκκρίνουν χολοκυστοκινίνη και σεκρετίνη, τα οποία βρίσκονται σε μεγαλύτερη αφθονία σε αυτό το τμήμα του εντέρου.
Ρύθμιση της παγκρεατοχολικής έκκρισης
Η απάντηση της χολοπαγκρεατικής έκκρισης σε ένα γεύμα έχει περιγραφεί σε προηγούμενο άρθρο μας, με τίτλοΟ φαύλος δυσμεταβολικός κύκλος του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2'. Αυτό αναφέρεται στις τρεις φάσεις -κεφαλική, γαστρική και εντερική- μιας νευροορμονικής απόκρισης που προκαλείται από τη διέλευση της τροφής από το στόμα, το στομάχι και το εγγύς έντερο, αντίστοιχα (2).
Ωστόσο, όταν η τροφή φτάσει στο περιφερικό έντερο, ενεργοποιείται ένας αρνητικός νευροορμονικός μηχανισμός ανατροφοδότησης, ο οποίος καταστέλλει την εξωκρινή παγκρεατική έκκριση - ένα φαινόμενο γνωστό ως "ileal brake". Το "ileal brake" είναι μια φυσιολογική απόκριση που προκύπτει από τη διέγερση των κυττάρων L που βρίσκονται στο περιφερικό έντερο έντερο, προκαλούμενη από τα θρεπτικά συστατικά (εικόνα 1).
Σχήμα 1. Ρύθμιση της χολοπαγκρεατικής έκκρισης: Η χολοπαγκρεατική έκκριση, απαραίτητη για την πέψη, λαμβάνει χώρα σε τρεις συντονισμένες φάσεις-κεφαλική, γαστρικό, και εντερική-όλες ρυθμιζόμενες από νευροορμονικά σήματα ως απάντηση στην πρόσληψη τροφής: A.Κεφαλική φάση: Η φάση αυτή, που ενεργοποιείται από τη θέα, την οσμή, τη γεύση ή τη σκέψη του φαγητού, περιλαμβάνει την (παρασυμπαθητική) διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου που προετοιμάζει το πάγκρεας και το χοληφόρο σύστημα για την πέψη πριν καν το φαγητό εισέλθει στο στομάχι. B.Γαστρική φάση: Η περαιτέρω κολπική διέγερση και οι τοπικές ορμόνες ενισχύουν τις παγκρεατικές και χολικές εκκρίσεις για να υποστηρίξουν τη συνεχιζόμενη πέψη. Γ.Εντερική φάση: Όταν η τροφή εισέρχεται στο δωδεκαδάκτυλο, η παρουσία θρεπτικών συστατικών (ιδίως λιπών και πρωτεϊνών) διεγείρει την απελευθέρωση ορμονών όπως η χολοκυστοκινίνη και η σεκρετίνη, οι οποίες ενισχύουν περαιτέρω την έκκριση παγκρεατικών ενζύμων και χολής για την πέψη στο λεπτό έντερο. Δ.Μηχανισμός αρνητικής ανατροφοδότησης - Το ειλεϊκό φρένο: Μόλις τα θρεπτικά συστατικά φτάσουν στο περιφερικό έντερο (ειλεός), τα L-κύτταρα ενεργοποιούνται για να απελευθερώσουν ορμόνες όπως GLP-1, PYY, GLP-2 και οξυντομοντουλίνη. Αυτές οι ορμόνες σηματοδοτούν την καταστολή της περαιτέρω παγκρεατικής εξωκρινής έκκρισης και επιβραδύνουν την γαστρεντερική κινητικότητα. Αυτή η αντίδραση -γνωστή ως ileal brake- χρησιμεύει ως φυσιολογικός φραγμός ανατροφοδότησης για τον περιορισμό της υπερπέψης, τη ρύθμιση της απορρόφησης των θρεπτικών συστατικών και την πρόληψη της υπερβολικής χολοπαγκρεατικής δραστηριότητας.
Αντιδιαβητικές επιδράσεις που προκύπτουν από την αναστολή της χολοπαγκρεατικής έκκρισης μετά από βαριατρική-μεταβολική χειρουργική επέμβαση.
Η μετεγχειρητική αναστολή της χολοπαγκρεατικής έκκρισης μειώνει την ενισχυμένη πέψη των υδατανθράκων, των λιπών και των πρωτεϊνών στο εγγύς έντερο που σχετίζεται με τον διαβήτη τύπου 2, μειώνοντας έτσι την απορρόφηση των αντίστοιχων προϊόντων διάσπασής τους (3, 4) Η αρχική μείωση της απορρόφησης της γλυκόζης, μαζί με την επακόλουθη μείωση της υπερινσουλιναιμίας, συμβάλλει στη βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη (5) . Η παρουσία των άπεπτων υδατανθράκων στο έντερο -που δρουν ως θρεπτικά συστατικά χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη και φορτίου- σε συνδυασμό με τη μειωμένη απορρόφηση των ελεύθερων λιπαρών οξέων και αμινοξέων, οδηγεί ανεξάρτητα σε βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη(6-8). Στα μεταγενέστερα στάδια του διαβήτη τύπου 2, η μείωση της επαγόμενης από γλυκόζη, λιπίδια και αμινοξέα τοξικότητας, αναστρέφει τη δυσλειτουργία των β-κυττάρων των νησιδίων του παγκρέατος, οδηγώντας έτσι στην αποκατάσταση της φυσιολογικής έκκρισης ινσουλίνης (Εικόνα 2,3).
Η μείωση της ενισχυμένης πέψης που σχετίζεται με τον διαβήτη τύπου 2 έχει ως αποτέλεσμα την ενισχυμένη μεταφορά των άπεπτων συστατικών της τροφής και της χολής στον περιφερικό γαστρεντερικό σωλήνα, υπερδιεγείροντας τα κύτταρα L. Η υπερβολική διέγερση των L-κυττάρων έχει τα ακόλουθα αποτελέσματα:
- Αυξάνει την απελευθέρωση των γαστρεντερικών ορμονών GLP-1, GLP-), πεπτίδιο YY (PYY) και οξυτομοδουλίνη (9, 10). Τα αυξημένα επίπεδά τους συμβάλλουν στην καταστολή της όρεξης και στον κορεσμό, προωθώντας την απώλεια σωματικού βάρους (11). Επιπλέον, η GLP-1, ως ινκρετίνη, βελτιώνει τη λειτουργία των β-κυττάρων ασκώντας τροφικές και αντι-αποπτωτικές επιδράσεις στα κύτταρα αυτά και ενισχύει την έκκριση ινσουλίνης και την ευαισθησία των ιστών στις δράσεις του. Επιπλέον, η GLP-1 αναστέλλει την έκκριση γλυκαγόνης, συμβάλλοντας στην καταστολή της ηπατικής παραγωγής γλυκόζης (12). Επίσης, οι συναφείς αυξημένες συγκεντρώσεις της PYY, της οξυντομοντουλίνης και της GLP-2 ασκούν ευεργετικές μεταβολικές επιδράσεις και βελτιώνουν περαιτέρω τον μεταβολισμό της γλυκόζης (13-15).
- Επιπλέον, η έκθεση του ειλεού σε άπεπτο υλικό μπορεί να αποτελέσει μια πιθανή εξήγηση για τα αυξημένα επίπεδα χολικών οξέων στην κυκλοφορία που παρατηρούνται μετά από βαριατρικές επεμβάσεις, τα οποία συμβάλλουν στη βελτίωση της ομοιόστασης της γλυκόζης (16, 17). Η αυξημένη έκθεση του αυλού στα χολικά οξέα ενισχύει την επαναρρόφησή τους στον ειλεό, αυξάνοντας έτσι τα συστηματικά επίπεδα χολικών οξέων. Αυτό υποστηρίζει την υπόθεση ότι η βιοδιαθεσιμότητα των χολικών οξέων μπορεί να διαδραματίζει αιτιώδη ρόλο στις μεταβολικές βελτιώσεις που παρατηρούνται μετά την επέμβαση. Σε επεμβάσεις όπως η γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y και η χολοπαγκρεατική εκτροπή, η συντομότερη διαδρομή της εντεροηπατικής κυκλοφορίας -ιδιαίτερα μέσω της χολοπαγκρεατικής και της κοινής έλικας- επιταχύνει την αλληλεπίδραση μεταξύ των χολικών οξέων με τον ειλεό. Ως αποτέλεσμα, η πρόσληψη των χολικών οξέων πραγματοποιείται νωρίτερα και πιο ενεργά, συμβάλλοντας περαιτέρω στα παρατηρούμενα μεταβολικά οφέλη των αυξημένων επιπέδων χολικών οξέων.
- Ενεργοποίηση του "ειλερικού φρένου", το οποίο χρησιμεύει ως ο κύριος μηχανισμός αρνητικής ανατροφοδότησης που ρυθμίζει την εξωκρινή παγκρεατική έκκριση, ολοκληρώνοντας έτσι τον κύκλο της μεταβολικής βελτίωσης.
Σχήμα 2. Ο αντιδιαβητικός μηχανισμός της βαριατρικής-μεταβολικής χειρουργικής επέμβασης στο στάδιο της αντίστασης στην ινσουλίνη του διαβήτη τύπου 2
Εικόνα 3.Ο αντιδιαβητικός μηχανισμός της βαριατρικής-μεταβολικής χειρουργικής επέμβασης στο στάδιο δυσλειτουργίας των β-κυττάρων του T2DM
Στοιχεία μειωμένης παγκρεατικής έκκρισης μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση
Η μείωση της εξωκρινούς παγκρεατικής έκκρισης ως απόκριση στη λήψη τροφής μετά από επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης έχει περιγραφεί σε ζωικά μοντέλα ήδη από το 1971 (18). Τα τελευταία χρόνια, το φαινόμενο αυτό έχει μελετηθεί και σε ανθρώπους, κυμαινόμενο από μείωση της εξωκρινούς παγκρεατικής λειτουργίας έως και απορρυθμισμένη εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια (19, 20). Πρόσφατα, ο O’Keefe S και οι συνεργάτες του έδειξαν σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά παγκρεατικής έκκρισης—υπό διέγερση από τροφή—των ενζύμων θρυψίνης, αμυλάσης και λιπάσης σε άτομα με παχυσαρκία μετά από γαστρική παράκαμψη, σε σύγκριση με υγιείς μάρτυρες (21). Η διαταραγμένη εξωκρινής παγκρεατική έκκριση είχε ως αποτέλεσμα κάποιο βαθμό δυσαπορρόφησης λίπους σε όλους τους ασθενείς και εμφανή στεατόρροια σε ορισμένους. Πρόσφατα, ο Ozmen M και οι συνεργάτες του έδειξαν ότι η δυσαπορρόφηση που προκαλείται από βαριατρικές γαστρεντερικές παρακαμπτήριες επεμβάσεις μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με θεραπεία υποκατάστασης παγκρεατικών ενζύμων σε όλους τους ασθενείς (22)
Σε μια μελέτη παρακολούθησης 52 μηνών, 31% από 188 διαδοχικούς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε γαστρική παράκαμψη, διαγνώστηκαν με εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια (23). Σε μια προοπτική, συγκριτική μελέτη μεταξύ 105 ασθενών, εξωκρινής παγκρεατική ανεπάρκεια παρουσιάστηκε σε 75% των ασθενών μετά από χολοπαγκρεατική εκτροπή, 8,3% μετά από γαστρική παράκαμψη και 4,3% μετά από γαστρικό μανίκι (24). Σε μια μελέτη που περιλάμβανε 22 ασθενείς, 9,1% από αυτούς εμφάνισαν εξωκρινή παγκρεατική ανεπάρκεια ένα έτος μετά από γαστρική παράκαμψη (25).
Ο αντίκτυπος της αναστολής της χολοπαγκρεατικής έκκρισης στην αποτελεσματικότητα της βαριατρικής-μεταβολικής χειρουργικής στη βελτίωση του διαβήτη τύπου 2
Με βάση τη φυσιολογία της εξωκρινής παγκρεατικής έκκρισης, υποθέτουμε ότι κάθε τύπος βαριατρικής-μεταβολικής χειρουργικής επέμβασης επηρεάζει διαφορετικά τις φάσεις της χολοπαγκρεατικής έκκρισης. Σε γενικές γραμμές, όσο μεγαλύτερη είναι η αναστολή της χολοπαγκρεατικής έκκρισης, τόσο υψηλότερο είναι το ποσοστό ύφεσης του διαβήτη τύπου 2 και τόσο χαμηλότερη η συχνότητα υποτροπής.
Στo γαστρικό δακτύλιο, το στομάχι καθώς και το έντερο παραμένουν ανατομικά άθικτα, διατηρώντας τη φυσιολογική διέλευση των θρεπτικών συστατικών μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα και αποτυγχάνοντας έτσι να αναστείλουν την εξωκρινή παγκρεατική έκκριση. Έτσι, ο γαστρικός δακτύλιος επιδεικνύει τη μικρότερη θεραπευτική αποτελεσματικότητα μεταξύ των βαριατρικών επεμβάσεων για τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Στην πραγματικότητα, βελτιώνει τον διαβήτη σε άτομα με παχυσαρκία μόνο στο πλαίσιο της απώλειας σωματικού βάρους και του θερμιδικού περιορισμού. Η επιμήκης γαστρεκτομή, ενώ διατηρεί τη φυσιολογική εντερική ανατομία, αναστέλλει τη γαστρική φάση της εξωκρινής παγκρεατικής έκκρισης λόγω της μερικής εκτομής του στομάχου. Έτσι, η επιμήκης γαστρεκτομή υπερτερεί του γαστρικού δακτυλίου όσον αφορά την ύφεση και την υποτροπή του διαβήτη τύπου 2. Στη γαστρική παράκαμψη, η προσλαμβανόμενη τροφή παρακάμπτει το μεγαλύτερο μέρος του στομάχου και του εγγύς εντέρου, εισερχόμενη απευθείας στο άπω έντερο. Κατά συνέπεια, η γαστρική παράκαμψη αναστέλλει τη χολοπαγκρεατική έκκριση με την εξασθένηση τόσο της γαστρικής όσο και της εντερικής φάσης της έκκρισης. Στη γαστρική παράκαμψη, η τροφή παρακάμπτει το μεγαλύτερο μέρος του στομάχου και του εγγύς εντέρου και εισέρχεται απευθείας στο άπω έντερο. Η μεγαλύτερη αναστολή της εξωκρινής παγκρεατικής έκκρισης που παρατηρείται με τη γαστρική παράκαμψη, σε σύγκριση με την επιμήκη γαστρεκτομή , συμβάλλει στην ανώτερη αποτελεσματικότητά της στην επίτευξη ύφεσης του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.
Το σκεπτικό της στελεχιαίας βαγοτομής σε συνδυασμό με γαστρική παράκαμψη
Εστιάζοντας σε γαστρεντερικές παρεμβάσεις που θα μπορούσαν να μεγιστοποιήσουν τη μείωση της χολοπαγκρεατικής έκκρισης και να εξουδετερώσουν την παθολογική υπερδιέγερσή της στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, προτείνουμε τη διερεύνηση της προσθήκης της τραχηλικής βαγοτομής στις διαδικασίες γαστρικής παράκαμψης μέσω καλά σχεδιασμένων τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών. Ο πρωταρχικός στόχος είναι να επιτευχθούν βαθύτερες, πιο βιώσιμες βελτιώσεις στον γλυκαιμικό έλεγχο με τη στόχευση τόσο των νευρικών όσο και των ορμονικών οδών που εμπλέκονται στην ενισχυμένη πέψη.
Ενώ το γαστρικό bypass αναστέλλει τη χολοπαγκρεατική έκκριση με την εξασθένηση της γαστρικής και εντερικής φάσης, η στελεχιαία βαγοτομή καταστέλλει μοναδικά και τις τρεις φάσεις -κεφαλική, γαστρική και εντερική- εξαλείφοντας τη διέγερση του πνευμονογαστρικού. Έτσι, ο συνδυασμός της στελεχιαίας βαγοτομής με τη γαστρική παράκαμψη ενισχύει την ανασταλτική επίδραση στη χολοπαγκρεατική έκκριση και ενδεχομένως οδηγεί σε αποτελεσματικότερη ύφεση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε σύγκριση με τη γαστρική παράκαμψη μόνη της (Εικόνα 4).
Δεδομένου ότι η μεγαλύτερη διάρκεια της νόσου και ο κακός προεγχειρητικός γλυκαιμικός έλεγχος είναι γνωστό ότι μειώνουν τα ποσοστά ύφεσης και αυξάνουν τον κίνδυνο όψιμης υποτροπής, συνιστούμε να εξετάζεται το ενδεχόμενο βαριατρικής-μεταβολικής χειρουργικής επέμβασης κατά τα πρώιμα στάδια του διαβήτη τύπου 2, όταν η λειτουργία των β-κυττάρων παραμένει μερικώς αναστρέψιμη και η αντίσταση στην ινσουλίνη επιδέχεται παρέμβασης.
Σχήμα 4. Τραχηλική κολποτομή σε συνδυασμό με γαστρική παράκαμψη.
-Ο γκρίζος χρωματισμός του στομάχου αντανακλά (α) την απουσία διέλευσης της τροφής από το στομάχι ως αποτέλεσμα της γαστρικής παράκαμψης και (β) την επακόλουθη αναστολή της γαστρικής φάσης της χολοπαγκρεατικής έκκρισης.
-Ο γκρίζοσ χρωματισμός του εγγύς εντέρου (δωδεκαδάκτυλο και εγγύς νήστιδα) αντανακλά (α) την έλλειψη διέλευσης θρεπτικών συστατικών μέσω αυτής της περιοχής ως αποτέλεσμα της γαστρεντερικής παράκαμψης και (β) την επακόλουθη αναστολή της εντερικής φάσης της χολοπαγκρεατικής έκκρισης, κυρίως λόγω της μειωμένης διέγερσης των εντεροενδοκρινών κυττάρων που εκκρίνουν CCK και σεκρετίνη.
-Η στελεχιαία βαγοτομή, που απεικονίζεται στο σχήμα ως διακοπή της συνέχειας του πνευμονογαστρικού νεύρου, αναστέλλει και τις τρεις φάσεις της χολοπαγκρεατικής έκκρισης (κεφαλική, γαστρική και εντερική).
-Η καταστολή της χολοπαγκρεατικής έκκρισης απεικονίζεται με γκρίζα σκίαση- κατά συνέπεια, η χοληδόχος κύστη και το εξωκρινές πάγκρεας απεικονίζονται επίσης με γκρίζο χρώμα για να αντικατοπτρίζουν τη μειωμένη λειτουργική τους δραστηριότητα.
-Ο κόκκινος χρωματισμός του περιφερικού εντέρου (ειλεός) αντανακλά την υπερβολική διέγερση των L-κυττάρων από τα άπεπτα θρεπτικά συστατικά και την αυξημένη απελευθέρωση των GLP-1, GLP-2, PYY και οξυμοντουλίνης.
-Ο κόκκινος χρωματισμός του περιφερικού εντέρου (ειλεός) αντανακλά την υπερβολική διέγερση των L-κυττάρων από τα άπεπτα θρεπτικά συστατικά, που οδηγεί σε αυξημένη απελευθέρωση των GLP-1, GLP-2, PYY και οξυντομοντουλίνης.
-Οι μηχανισμοί που διέπουν αυτές τις επιδράσεις απεικονίζονται στα Σχήματα 2 και 3
Πιθανά μειονεκτήματα και περιορισμοί της προσθήκης κολποτομής σε επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης.
Η επίτευξη της στελεχιαίας βαγοτομής είναι μια τεχνικά απαιτητική χειρουργική επέμβαση που απαιτεί σχολαστική παρασκευή των τελευταίων 5 εκατοστών του οισοφάγου, συμπεριλαμβανομένης της εκτομής των εξωοισοφαγικών προαορτικών και ηπατικών κλάδων(26). Λόγω της ανατομικής πολυπλοκότητας και της μεταβλητότητας, η ατελής εκτομή των νεύρων παραμένει μια σημαντική πρόκληση και μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τα επιδιωκόμενα μεταβολικά οφέλη της βαγοτομής. Ένας από τους σοβαρότερους διεγχειρητικούς κινδύνους που σχετίζονται με την στελεχιαία βαγοτομή είναι η διάτρηση του οισοφάγου, η οποία, αν και εξαιρετικά σπάνια, μπορεί να οδηγήσει σε απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές (27). Επιπλέον, η ενσωμάτωση της στελεχιαίας βαγοτομής μπορεί να παρατείνει τον χειρουργικό χρόνο, ιδίως σε ασθενείς με προϋπάρχουσα περιεγχειρητική νοσηρότητα, αυξάνοντας τον συνολικό χειρουργικό κίνδυνο.
Μετεγχειρητικά, η στελεχιαία βαγοτομή φέρει το δικό της σύνολο πιθανών επιπλοκών. Ένας προβληματισμός είναι η διάρροια μετά από στελεχιαία βαγοτομή, η οποία είναι κλινικά σημαντική σε περίπου 5% έως 10% των ασθενών και μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα ζωής. Επιπλέον, όταν η στελεχιαίας βαγοτομή συνδυάζεται με γαστρική παράκαμψη, μπορεί να επιδεινώσει τις γνωστές επιπλοκές των διαδικασιών παράκαμψης, όπως η στεατόρροια, η αναιμία και η οστεοπόρωση, λόγω της αυξημένης δυσαπορρόφησης. Είναι ενδιαφέρον ότι η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου dumping φαίνεται να είναι χαμηλότερη με την προσθήκη στελεχιαίας βαγοτομής (20%) σε σύγκριση με τη γαστρικό bypass από μόνο του (40%), γεγονός που υποδηλώνει ότι η στελεχιαίας βαγοτομή έχει προστατευτική δράση έναντι αυτού του συνδρόμου (28).
Συμπεράσματα
Διάφοροι τύποι βαριατρικής-μεταβολικής χειρουργικής σε άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία συχνά οδηγούν σε ύφεση του συνυπάρχοντος σακχαρώδη διαβήτη, ακόμη και πριν από τη σημαντική απώλεια σωματικού βάρους. Το αποτέλεσμα αυτό μπορεί να προκύπτει από τη διόρθωση της ενισχυμένης πέψης και την επακόλουθη μείωση της υπερβολικής απορρόφησης θρεπτικών συστατικών που παρατηρείται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.
Δεδομένου ότι η ενισχυμένη πέψη καθοδηγείται τόσο από την αυξημένη πνευμονογαστρική διέγερση όσο και από την ορμονικά μεσολαβούμενη ενεργοποίηση της χοληπαγκρεατικής έκκρισης μέσω της χολοκυστοκινίνης και της σεκρετίνης, μια εξειδικευμένη αντιδιαβητική χειρουργική προσέγγιση θα πρέπει να περιλαμβάνει δύο βασικά στοιχεία: (α) στελεχιαία βαγοτομή για την αναστροφή της αυξημένης πνευμονογαστρικής παρασυμπαθητικής δραστηριότητας και (β) χειρουργική παράκαμψη του εγγύς εντέρου ώστε να αποτραπεί η υπερδιέγερση των ορμονοεκκριτικών κυττάρων, τα οποία εντοπίζονται κυρίως σε αυτό το τμήμα.
Παρουσιάζουμε ένα ισχυρό σκεπτικό για την ενσωμάτωση της κολποτομής του κορμού στις υπάρχουσες διαδικασίες γαστρεντερικής παράκαμψης ως μέθοδο ενίσχυσης των αντιδιαβητικών αποτελεσμάτων της βαριατρικής-μεταβολικής χειρουργικής. Η truncal vagotomy καταστέλλει την πνευμονοδιαμεσολαβούμενη πεπτική δραστηριότητα σε όλο το γαστρεντερικό σύστημα, ενισχύοντας έτσι σημαντικά την αναστολή της χολοπαγκρεατικής έκκρισης. Στην προτεινόμενη προσέγγισή μας, η truncal vagotomy δεν περιορίζεται από τον ΔΜΣ ως κριτήριο ένταξης ή αποκλεισμού- αντίθετα, ο ΔΜΣ συμβάλλει στον καθορισμό του καταλληλότερου τύπου συνδυασμένης χειρουργικής παρέμβασης. Κατά συνέπεια, προτείνουμε να μελετηθεί η προσθήκη της τραχηλικής βαγοτομής στη γαστρική παράκαμψη σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 -ιδιαίτερα σε εκείνους με μικρή διάρκεια νόσου, ικανοποιητικό προεγχειρητικό γλυκαιμικό έλεγχο, μέτρια αυξημένα επίπεδα HbA1c και αναστρέψιμη δυσλειτουργία των β-κυττάρων- στο πλαίσιο καλά σχεδιασμένων τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών. Το δοκιμή VagusSx έχει αναπτυχθεί για να διερευνήσει τη συνδυασμένη χρήση της τραχηλικής κολποτομής και της γαστρικής παράκαμψης ως μια ενιαία στρατηγική για την επίτευξη μόνιμης, μακροπρόθεσμης ύφεσης του διαβήτη τύπου 2.
Παρόλο που η διατομή του πνευμονογαστρικού νεύρου εισάγει τεχνική πολυπλοκότητα και ενέχει πιθανούς περιορισμούς και κινδύνους, όπως παρατεταμένο χειρουργικό χρόνο ή μετεγχειρητικές επιπλοκές, παραμένει μια οικεία διαδικασία για τους χειρουργούς του ανώτερου γαστρεντερικού. Η διατομή του πνευμονογαστρικού νεύρου έχει ιστορικά εφαρμοστεί στην αντιμετώπιση της νόσου του πεπτικού έλκους και συνεχίζει να χρησιμοποιείται σε ορισμένες επεμβάσεις γαστρικού καρκίνου. Πιστεύουμε ότι, η διατομή του πνευμονογαστρικού νεύρου προσφέρει ένα ισχυρό εργαλείο για τη μεταβολική ρύθμιση στη χειρουργική του διαβήτη. Κοιτάζοντας μπροστά, αναμένουμε ότι ο στόχος της μείωσης της χολοπαγκρεατικής έκκρισης ως θεραπευτική στρατηγική για τον διαβήτη τύπου 2 μπορεί τελικά να επιτευχθεί με λιγότερο επεμβατικές, μη χειρουργικές μεθόδους - αν και, επί του παρόντος, διατομή του πνευμονογαστρικού νεύρου παραμένει ένα βιώσιμο και πολλά υποσχόμενη συμπληρωματική τακτική στη χειρουργική κατά του διαβήτη.
