Ο διαβήτης τύπου 2 είναι μια χρόνια μεταβολική νόσος που χαρακτηρίζεται από υψηλό σάκχαρο στο αίμα και συναφείς επιπλοκές, ιδιαίτερα διαδεδομένη σε άτομα με παχυσαρκία. Αν και οι ιατρικές παρεμβάσεις και οι παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής παραμένουν ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας, πολλοί ασθενείς αγωνίζονται να επιτύχουν βιώσιμο γλυκαιμικό έλεγχο, γεγονός που ωθεί τους ερευνητές να διερευνήσουν εναλλακτικές στρατηγικές. Κατά την τελευταία δεκαετία, η βαριατρική χειρουργική επέμβαση έχει αναδειχθεί όχι μόνο ως διαδικασία απώλειας βάρους αλλά και ως μια ισχυρή μεταβολική παρέμβαση που μπορεί να προκαλέσει ύφεση του διαβήτη. Πρόσφατες μακροχρόνιες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες παρέχουν πλέον αδιάσειστα στοιχεία που αποδεικνύουν ότι η βαριατρική χειρουργική προσφέρει ανώτερα και διαρκή οφέλη σε σύγκριση με τη φαρμακευτική θεραπεία και μόνο.
Βαριατρική χειρουργική επέμβαση
Πενταετή αποτελέσματα: Βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου και του μεταβολισμού μετά τη χειρουργική επέμβαση (1)
Μια βασική τυχαιοποιημένη δοκιμή στην οποία συμμετείχαν 150 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και δείκτη μάζας σώματος μεταξύ 27 και 43 kg/m² συνέκρινε την εντατική φαρμακευτική θεραπεία μόνο με τη φαρμακευτική θεραπεία σε συνδυασμό με βαριατρική χειρουργική επέμβαση (είτε γαστρική παράκαμψη είτε γαστρεκτομή με μανίκι). Ο πρωταρχικός στόχος ήταν ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος που ορίστηκε ως γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) ≤6,0%, που επιτεύχθηκε με ή χωρίς φάρμακα για τον διαβήτη.
Στα πέντε έτη, μόνο 5% των ασθενών που έλαβαν μόνο φαρμακευτική θεραπεία πέτυχαν αυτόν τον γλυκαιμικό στόχο, ενώ 29% εκείνων που υποβλήθηκαν σε γαστρική παράκαμψη και 23% εκείνων που υποβλήθηκαν σε γαστρεκτομή με μανίκι τον πέτυχαν. Η χειρουργική επέμβαση οδήγησε σε σημαντικά μεγαλύτερες μειώσεις της HbA1c (μέση πτώση 2,1% έναντι 0,3%), του σωματικού βάρους (-23% και -19% έναντι -5% στην ιατρική ομάδα), των τριγλυκεριδίων και της χρήσης ινσουλίνης. Οι βαθμολογίες της ποιότητας ζωής βελτιώθηκαν επίσης σημαντικά στις χειρουργικές ομάδες. Είναι σημαντικό ότι υπήρξαν ελάχιστες όψιμες χειρουργικές επιπλοκές, γεγονός που υπογραμμίζει την ασφάλεια αυτών των επεμβάσεων όταν εκτελούνται σε εξειδικευμένα κέντρα.
Η μελέτη αυτή εδραίωσε σταθερά τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση ως αποτελεσματικότερη θεραπευτική μέθοδο από τη φαρμακευτική θεραπεία μόνο για τη βελτίωση του ελέγχου της γλυκόζης και των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου μεσοπρόθεσμα.
Δέκα χρόνια παρακολούθησης: (2)
Τα πιο μακροπρόθεσμα δεδομένα που αφορούν το κατά πόσον η χειρουργική επέμβαση που προκαλείται από την ύφεση είναι βιώσιμη είναι ελάχιστα. Για να καλυφθεί αυτό το κενό, μια τυχαιοποιημένη μελέτη από την Ιταλία παρακολούθησε 60 ασθενείς με T2D (μέσος ΔΜΣ ≥35) για 10 χρόνια μετά την τυχαιοποίηση σε φαρμακευτική θεραπεία, γαστρική παράκαμψη ή χολοπαγκρεατική εκτροπή. Η ύφεση του διαβήτη ορίστηκε ως HbA1c <6,5% και γλυκόζη νηστείας <5,55 mmol/L χωρίς φάρμακα για τον διαβήτη για τουλάχιστον ένα έτος.
Είναι αξιοσημείωτο ότι 37,5% των ασθενών που έλαβαν χειρουργική θεραπεία διατήρησαν ύφεση κατά τη διάρκεια της δεκαετίας - 50% στην ομάδα της χολοπαγκρεατικής εκτροπής και 25% στην ομάδα της γαστρικής παράκαμψης - σε σύγκριση με μόλις 5,5% στην ομάδα της ιατρικής θεραπείας. Αν και πάνω από τους μισούς ασθενείς που αρχικά πέτυχαν ύφεση παρουσίασαν υποτροπή, ο γλυκαιμικός έλεγχος παρέμεινε γενικά επαρκής (μέση HbA1c ~6,7%). Όσοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση είχαν επίσης σημαντικά λιγότερες επιπλοκές που σχετίζονται με τον διαβήτη, συμπεριλαμβανομένων των καρδιαγγειακών συμβάντων, αναδεικνύοντας τις προστατευτικές επιδράσεις πέραν της μείωσης της γλυκόζης.
Ενώ τα σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα ήταν συχνότερα μετά τη χολοπαγκρεατική εκτροπή, δεν σημειώθηκαν θάνατοι στις χειρουργικές ομάδες, ενισχύοντας τη συνολική ασφάλεια και το μακροπρόθεσμο όφελος της μεταβολικής χειρουργικής επέμβασης.
Συγκεντρωτικά δεδομένα από δοκιμές στις ΗΠΑ: (3)
Η κοινοπραξία ARMMS-T2D συγκέντρωσε δεδομένα από τέσσερις τυχαιοποιημένες δοκιμές στις ΗΠΑ, οι οποίες συνέκριναν τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση (γαστρική παράκαμψη, γαστρεκτομή με μανίκι ή ρυθμιζόμενη γαστρική ζώνη) με ιατρική θεραπεία/θεραπεία του τρόπου ζωής, με διάρκεια παρακολούθησης έως 12 έτη. Μεταξύ 262 συμμετεχόντων, η βαριατρική χειρουργική επέμβαση επέφερε σημαντική και σταθερή μείωση της HbA1c (μείωση 1,6% από την αρχική τιμή) έναντι μέτριας μείωσης 0,2% στην ιατρική ομάδα στα 7 έτη. Η διαφορά αυτή διατηρήθηκε στα 12 έτη.
Οι χειρουργημένοι ασθενείς χρησιμοποίησαν επίσης λιγότερα αντιδιαβητικά φάρμακα και πέτυχαν υψηλότερα ποσοστά ύφεσης στα 7 έτη (18,2% έναντι 6,2%) και στα 12 έτη (12,7% έναντι 0%). Η θνησιμότητα και τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα ήταν παρόμοια μεταξύ των ομάδων, αν και η βαριατρική χειρουργική σχετίστηκε με αυξημένους κινδύνους αναιμίας, καταγμάτων και γαστρεντερικών προβλημάτων.
Κλινικές επιπτώσεις και μελλοντικές κατευθύνσεις
Αυτές οι ορόσημες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες επιβεβαιώνουν συλλογικά ότι η βαριατρική χειρουργική επέμβαση είναι μια εξαιρετικά αποτελεσματική μακροπρόθεσμη θεραπεία για τον διαβήτη τύπου 2 σε ασθενείς με παχυσαρκία, προσφέροντας ανώτερο γλυκαιμικό έλεγχο, υψηλότερα ποσοστά ύφεσης και μειωμένες επιπλοκές σε σύγκριση με τη φαρμακευτική θεραπεία. Τα οφέλη επεκτείνονται πέρα από την απώλεια βάρους, αντανακλώντας τις θεμελιώδεις μεταβολικές αλλαγές που προκαλεί η χειρουργική επέμβαση.
Για τους κλινικούς γιατρούς, τα δεδομένα αυτά υποστηρίζουν τη συμπερίληψη της μεταβολικής χειρουργικής στην ολοκληρωμένη διαχείριση του διαβήτη, ιδίως για τους ασθενείς που αγωνίζονται με τον έλεγχο της γλυκόζης παρά τη βελτιστοποιημένη ιατρική φροντίδα. Οι συνεχιζόμενες προκλήσεις περιλαμβάνουν την επιλογή των ασθενών, τη βελτιστοποίηση της περιεγχειρητικής φροντίδας και τη διαχείριση των διατροφικών και άλλων χειρουργικών κινδύνων.
Δεδομένου του αυξανόμενου επιπολασμού του διαβήτη τύπου 2 παγκοσμίως, η επέκταση της πρόσβασης στη βαριατρική χειρουργική και η ενσωμάτωσή της με τη φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα και να μειώσει την επιβάρυνση από τις επιπλοκές του διαβήτη.
Συμπερασματικά, η βαριατρική χειρουργική αποτελεί μια μετασχηματιστική παρέμβαση στη διαχείριση του διαβήτη τύπου 2, παρέχοντας μόνιμο γλυκαιμικό έλεγχο και μεταβολικά οφέλη που ξεπερνούν κατά πολύ αυτά που μπορούν να επιτευχθούν μόνο με τη φαρμακευτική θεραπεία.
