Εξετάσεις για το Διαβητικό Πόδι: Πώς Γίνεται η Διάγνωση και η Αξιολόγηση

Αξιολόγηση του διαβητικού ποδιού πριν εμφανιστεί τραύμα

Η φροντίδα του διαβητικού ποδιού δεν πρέπει να αρχίζει μόνο όταν εμφανιστεί έλκος. Πρέπει να ξεκινά πριν αναπτυχθεί οποιοδήποτε τραύμα, με τον εντοπισμό των ατόμων που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο και ενδέχεται να χρειάζονται στενότερη παρακολούθηση και στοχευμένη προληπτική φροντίδα.

Ένα άτομο με διαβήτη μπορεί να έχει μειωμένη αισθητικότητα, διαταραγμένη αιμάτωση, αλλαγές στο σχήμα του ποδιού ή πρώιμες δερματικές βλάβες λόγω πίεσης, χωρίς να το αντιλαμβάνεται. Η απουσία πόνου ή άλλων συμπτωμάτων δεν σημαίνει απαραίτητα ότι τα πόδια είναι υγιή. Επομένως, ο τακτικός έλεγχος είναι απαραίτητος, ακόμη και όταν το δέρμα φαίνεται άθικτο και δεν υπάρχει ανοικτό τραύμα.

Ποιος κινδυνεύει να αναπτύξει έλκος διαβητικού ποδιού;

Σύμφωνα με τη Διεθνή Ομάδα Εργασίας για το Διαβητικό Πόδι (IWGDF), ένα άτομο με διαβήτη θεωρείται ότι βρίσκεται σε κίνδυνο όταν υπάρχει τουλάχιστον ένας από τους ακόλουθους παράγοντες:

• Απώλεια προστατευτικής αισθητικότητας (LOPS) λόγω διαβητικής περιφερικής νευροπάθειας.
• Περιφερική αρτηριακή νόσος (PAD), η οποία μειώνει την αιματική ροή προς τα πόδια.

Ο κίνδυνος αυξάνεται ακόμη περισσότερο όταν συνυπάρχει ένας ή περισσότεροι πρόσθετοι παράγοντες:

• Παραμορφώσεις του ποδιού, όπως γαμψοδακτυλία, σφυροδακτυλία, προεξέχοντα οστά ή περιορισμένη κινητικότητα των αρθρώσεων.
• Υπερκεράτωση, ρωγμές, φυσαλίδες ή αιμορραγία κάτω από υπερκεράτωση.
• Προηγούμενο έλκος διαβητικού ποδιού.
• Προηγούμενος ελάσσων ή μείζων ακρωτηριασμός του κάτω άκρου.
• Νεφρική νόσος τελικού σταδίου.
• Ακατάλληλα, στενά, σκληρά, φθαρμένα ή κακώς εφαρμοζόμενα υποδήματα.
• Περιορισμένη κινητικότητα ή δυσκολία στον έλεγχο και τη φροντίδα των ποδιών.
• Μειωμένη όραση, παχυσαρκία, γνωστικές δυσκολίες, κοινωνική απομόνωση, περιορισμένη πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας ή οικονομικοί περιορισμοί.

Ένα πόδι που είχε παρουσιάσει έλκος δεν πρέπει να θεωρείται εντελώς «φυσιολογικό» μετά την επούλωση. Θεωρείται ότι βρίσκεται σε ύφεση και απαιτεί διά βίου πρόληψη και τακτική παρακολούθηση από ειδικό, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής του έλκους.

Εξειδικευμένη αξιολόγηση διαβητικού ποδιού

Η ολοκληρωμένη αξιολόγηση περιλαμβάνει πολύ περισσότερα από μια γρήγορη επισκόπηση του ποδιού. Ο ειδικός ξεκινά με λεπτομερές ιατρικό ιστορικό, το οποίο περιλαμβάνει:

• Τη διάρκεια και τη ρύθμιση του διαβήτη.
• Μούδιασμα, μυρμήγκιασμα, αίσθημα καύσου ή πόνο στα πόδια.
• Πόνο κατά την ηρεμία ή τη βάδιση.
• Προηγούμενα τραύματα, λοιμώξεις, χειρουργικές επεμβάσεις ή ακρωτηριασμό.
• Νεφρική νόσο, καρδιαγγειακή νόσο, κάπνισμα και άλλους αγγειακούς παράγοντες κινδύνου.
• Καθημερινές συνήθειες φροντίδας των ποδιών, κινητικότητα, υποδήματα και δυνατότητα ελέγχου των πελμάτων.

Και τα δύο πόδια πρέπει να εξετάζονται τόσο σε ύπτια όσο και σε όρθια θέση. Η φόρτιση μπορεί να αποκαλύψει παραμορφώσεις και σημεία πίεσης που δεν είναι ορατά κατά την ανάπαυση.

Η κλινική εξέταση συνήθως περιλαμβάνει:

• Έλεγχο του δέρματος για ξηρότητα, αλλαγές χρώματος ή θερμοκρασίας, υπερκεράτωση, ρωγμές, φυσαλίδες, μυκητίαση, οίδημα και πρώιμες βλάβες λόγω πίεσης.
• Έλεγχο για παραμορφώσεις, οστικές προεξοχές, δυσκαμψία των αρθρώσεων και περιοχές αυξημένης πίεσης.
• Αξιολόγηση του προτύπου βάδισης, της ισορροπίας, της κινητικότητας και της δυνατότητας καθημερινής φροντίδας των ποδιών.
• Έλεγχο των υποδημάτων και των καλτσών για κακή εφαρμογή, φθορές, ραφές ή ξένα σώματα που θα μπορούσαν να προκαλέσουν επαναλαμβανόμενο τραυματισμό.

Η υπερκεράτωση, η ερυθρότητα ή η αιμορραγία κάτω από υπερκεράτωση σε σημείο πίεσης δεν πρέπει ποτέ να αγνοούνται. Αυτά τα ευρήματα μπορεί να υποδηλώνουν υπερβολική μηχανική φόρτιση πριν αναπτυχθεί έλκος και ανάγκη για επαγγελματική αφαίρεση της υπερκεράτωσης, τροποποίηση των υποδημάτων, ειδικά πέλματα ή ορθωτική υποστήριξη.

Αξιολόγηση διαβητικού ποδιού για απώλεια προστατευτικής αισθητικότητας

Η απώλεια προστατευτικής αισθητικότητας αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη έλκους διαβητικού ποδιού. Ένα άτομο μπορεί να πατήσει ένα αιχμηρό αντικείμενο, να υποστεί πίεση από στενό υπόδημα ή να κάψει το πόδι του χωρίς να αισθανθεί πόνο ή να αντιληφθεί ότι έχει προκληθεί βλάβη.

Οι βασικές δοκιμασίες είναι απλές, ανώδυνες και συνήθως πραγματοποιούνται στο ιατρείο.

Δοκιμασία μονοϊνιδίου 10 g

Το μονοϊνίδιο 10 g είναι μια λεπτή νάιλον ίνα που κάμπτεται όταν ασκείται συγκεκριμένη πίεση. Ο εξεταστής αγγίζει προκαθορισμένα σημεία του πέλματος και των δακτύλων, ενώ το εξεταζόμενο άτομο έχει κλειστά τα μάτια.

Εάν η πίεση δεν γίνει αντιληπτή σε ένα ή περισσότερα σημεία, η προστατευτική αισθητικότητα μπορεί να είναι μειωμένη ή απούσα. Η δοκιμασία βοηθά στην αναγνώριση ενός ποδιού που ενδέχεται να μην αντιλαμβάνεται αξιόπιστα τον τραυματισμό ή την υπερβολική πίεση.

Το αποτέλεσμα της δοκιμασίας μονοϊνιδίου ερμηνεύεται καλύτερα σε συνδυασμό με μία ακόμη αισθητική δοκιμασία και με τη συνολική κλινική εξέταση, στο πλαίσιο της πρόληψης.

Δοκιμασία διαπασών 128 Hz

Ένα παλλόμενο διαπασών 128 Hz τοποθετείται συνήθως πάνω σε οστικό σημείο του μεγάλου δακτύλου. Το εξεταζόμενο άτομο ερωτάται εάν αισθάνεται τη δόνηση και πότε αυτή παύει να γίνεται αντιληπτή.

Η μειωμένη ή απούσα αντίληψη της δόνησης υποστηρίζει τη διάγνωση της περιφερικής νευροπάθειας, υποδηλώνει μεγαλύτερο κίνδυνο έλκους και αυξημένη ανάγκη προληπτικής φροντίδας.

Δοκιμασία αφής Ipswich

Η δοκιμασία αφής Ipswich αξιολογεί την αίσθηση της ελαφριάς αφής με σύντομη επαφή σε επιλεγμένα δάκτυλα. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως απλή εναλλακτική όταν δεν είναι άμεσα διαθέσιμο μονοϊνίδιο ή διαπασών.

Αποτελεί χρήσιμη δοκιμασία διαλογής για τον κίνδυνο έλκους, αλλά δεν αντικαθιστά την ολοκληρωμένη εξειδικευμένη αξιολόγηση όταν υπάρχει υποψία νευροπάθειας.

Η διάγνωση της νευροπάθειας δεν σημαίνει ότι θα αναπτυχθεί οπωσδήποτε έλκος. Σημαίνει, όμως, ότι το πόδι έχει χάσει ένα σημαντικό προειδοποιητικό σύστημα: τον πόνο. Γι’ αυτό η καθημερινή προστασία, τα κατάλληλα υποδήματα και ο τακτικός επανέλεγχος αποκτούν πολύ μεγαλύτερη σημασία.

Αξιολόγηση της αιμάτωσης και της περιφερικής αρτηριακής νόσου

Η επαρκής αιμάτωση είναι απαραίτητη για την υγεία του δέρματος, την πρόληψη των ελκών και την επούλωση ακόμη και μικρών τραυματισμών. Η περιφερική αρτηριακή νόσος μπορεί να είναι ασυμπτωματική, ιδιαίτερα σε άτομα που έχουν επίσης νευροπάθεια και δεν αισθάνονται τον χαρακτηριστικό πόνο στα κάτω άκρα κατά τη βάδιση.

Η αρχική αξιολόγηση μπορεί να περιλαμβάνει:

• Ερωτήσεις σχετικά με πόνο κατά τη βάδιση, πόνο ηρεμίας, προηγούμενες αγγειακές επεμβάσεις, κάπνισμα και καρδιαγγειακή νόσο.
• Έλεγχο του χρώματος και της θερμοκρασίας του δέρματος, της απώλειας τριχοφυΐας και της κατάστασης των ιστών.
• Ψηλάφηση των σφύξεων στη ραχιαία και στην έσω επιφάνεια του ποδιού.

Αξιολόγηση με αρτηριακό Doppler

Η φορητή συσκευή Doppler αξιολογεί την παρουσία και την ποιότητα των σημάτων αιματικής ροής στις αρτηρίες του ποδιού.

Η μορφολογία της κυματομορφής παρέχει χρήσιμες πληροφορίες για την κυκλοφορία. Μια παθολογική ή μονοφασική κυματομορφή μπορεί να υποδηλώνει περιφερική αρτηριακή νόσο, να αυξάνει τον κίνδυνο έλκους και να καταδεικνύει την ανάγκη περαιτέρω αγγειακής διερεύνησης.

Σφυροβραχιόνιος δείκτης (ABI)

Ο ABI συγκρίνει την αρτηριακή πίεση στον αστράγαλο με την αρτηριακή πίεση στον βραχίονα. Χρησιμοποιείται ευρέως για την αξιολόγηση της αρτηριακής κυκλοφορίας στα κάτω άκρα.

Στον διαβήτη, η ασβέστωση μπορεί να καταστήσει τις αρτηρίες των κάτω άκρων δύσκολα συμπιεστές και να δώσει ψευδώς υψηλή τιμή ABI. Για τον λόγο αυτό, το αποτέλεσμα δεν πρέπει να ερμηνεύεται μεμονωμένα κατά την αξιολόγηση του κινδύνου έλκους.

Πίεση δακτύλου και δακτυλοβραχιόνιος δείκτης (TBI)

Η πίεση δακτύλου μετρά την αρτηριακή πίεση στα δάκτυλα, ενώ ο TBI συγκρίνει την πίεση του δακτύλου με την πίεση στον βραχίονα.

Οι εξετάσεις αυτές μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στην αξιολόγηση του αγγειακού κινδύνου, επειδή οι αρτηρίες των δακτύλων συχνά επηρεάζονται λιγότερο από την ασβέστωση σε σχέση με τις αρτηρίες του αστραγάλου.

Καμία μεμονωμένη δοκιμασία στο ιατρείο δεν μπορεί να αποκλείσει πλήρως την περιφερική αρτηριακή νόσο ή να προσδιορίσει ολοκληρωμένα τον κίνδυνο έλκους. Ο ειδικός συνεκτιμά τα συμπτώματα, την ψηλάφηση των σφύξεων, τις κυματομορφές Doppler, τον ABI και τον TBI και μπορεί να ζητήσει αγγειακή απεικόνιση ή παραπομπή όταν τα αποτελέσματα είναι παθολογικά ή παραμένει διαγνωστική αβεβαιότητα.

Ταξινόμηση κινδύνου IWGDF

Για τις πλήρεις τεκμηριωμένες συστάσεις, επισκεφθείτε την επίσημη ιστοσελίδα των κατευθυντήριων οδηγιών IWGDF.

Η ταξινόμηση κινδύνου IWGDF συνδυάζει την απώλεια προστατευτικής αισθητικότητας, την περιφερική αρτηριακή νόσο, την παραμόρφωση του ποδιού, προηγούμενο έλκος ή ακρωτηριασμό και τη νεφρική νόσο τελικού σταδίου.

Η κατηγορία βοηθά να καθοριστεί πόσο συχνά πρέπει να αξιολογούνται τα πόδια και πόσο εντατική πρέπει να είναι η προληπτική φροντίδα.

Αυτά τα διαστήματα ελέγχου αποτελούν τις ελάχιστες συστάσεις. Μπορεί να χρειάζεται συχνότερη επανεξέταση ανάλογα με την κλινική κατάσταση, την ικανότητα αυτοφροντίδας και την πρόσβαση σε κατάλληλα υποδήματα και προληπτική θεραπεία.

Η πρόληψη αρχίζει πριν από το τραύμα

Μόλις αναγνωριστεί ο κίνδυνος, η πρόληψη του έλκους πρέπει να γίνει μέρος της καθημερινότητας. Σημαντικά μέτρα περιλαμβάνουν:

• Καθημερινό έλεγχο και των δύο ποδιών, συμπεριλαμβανομένων των πελμάτων και των μεσοδακτύλιων διαστημάτων.
• Καθημερινό πλύσιμο των ποδιών και προσεκτικό στέγνωμα, ιδιαίτερα ανάμεσα στα δάκτυλα.
• Χρήση ενυδατικής κρέμας στο ξηρό δέρμα, αλλά όχι ανάμεσα στα δάκτυλα.
• Χρήση υποδημάτων με σωστή εφαρμογή και κατάλληλων καλτσών.
• Αποφυγή βάδισης χωρίς παπούτσια, μόνο με κάλτσες ή με παντόφλες με λεπτή σόλα.
• Έλεγχο του εσωτερικού κάθε υποδήματος πριν φορεθεί.
• Επαγγελματική αντιμετώπιση της υπερκεράτωσης, της μυκητίασης και των εισφρυμένων ή πεπαχυσμένων νυχιών.
• Χρήση συνταγογραφημένων πελμάτων, ορθώσεων ή ειδικών υποδημάτων, όταν ενδείκνυται.
• Τακτική εξέταση των ποδιών στο διάστημα που συνιστάται για την ατομική κατηγορία κινδύνου.

Ερυθρότητα, αυξημένη θερμοκρασία, οίδημα, φυσαλίδα, ρωγμή, αιμορραγία κάτω από υπερκεράτωση, δυσχρωμία του δέρματος ή οποιαδήποτε νέα λύση της συνέχειας του δέρματος πρέπει να οδηγούν σε έγκαιρη επικοινωνία με επαγγελματία υγείας. Όταν η αισθητικότητα είναι μειωμένη, ένα έλκος μπορεί να αναπτυχθεί χωρίς πόνο, επομένως η αναμονή μέχρι να εμφανιστεί πόνος μπορεί να καθυστερήσει τη θεραπεία.

Όταν έχει ήδη αναπτυχθεί έλκος διαβητικού ποδιού

Η αξιολόγηση που περιγράφηκε παραπάνω αφορά κυρίως άτομα με διαβήτη που βρίσκονται σε κίνδυνο αλλά δεν έχουν ενεργό έλκος. Όταν αναπτυχθεί τραύμα, οι προτεραιότητες αλλάζουν. Η αξιολόγηση πρέπει να προχωρήσει πέρα από τον εντοπισμό του μελλοντικού κινδύνου και να καθορίσει τη βαρύτητα του υπάρχοντος έλκους, τους παράγοντες που εμποδίζουν την επούλωση και κατά πόσο λοίμωξη, ισχαιμία, προσβολή βαθύτερων ιστών ή οστεομυελίτιδα απειλούν το άκρο.

Ένα έλκος διαβητικού ποδιού μπορεί να φαίνεται μικρό στην επιφάνεια, ενώ εκτείνεται βαθιά στους υποκείμενους ιστούς. Γι’ αυτό πρέπει να αξιολογείται άμεσα και συστηματικά από εκπαιδευμένη διεπιστημονική ομάδα διαβητικού ποδιού.

Κλινική εξέταση του έλκους

Το πρώτο βήμα είναι η λεπτομερής εξέταση του έλκους, ολόκληρου του ποδιού και του κάτω άκρου. Ο κλινικός ιατρός πρέπει να καταγράφει:

• Εντόπιση: πρόσθιο πόδι, μέσο πόδι, πτέρνα, δάκτυλο, μεσοδακτύλιο διάστημα, ράχη, πλάγια επιφάνεια ή πέλμα.
• Μέγεθος: μήκος, πλάτος και επιφάνεια, συνήθως σε εκατοστά.
• Βάθος: εάν το έλκος περιορίζεται στο δέρμα και στον υποδόριο ιστό, φθάνει σε τένοντα ή μυ ή εκτείνεται έως το οστό.
• Κοίτη του τραύματος: κοκκιώδης ιστός, ινώδες επίχρισμα, νεκρωτικός ιστός, υπερκεράτωση, εκροή, οσμή ή εκτεθειμένες ανατομικές δομές.
• Περιβάλλον δέρμα: ερυθρότητα, θερμότητα, οίδημα, διαβροχή, υπερκεράτωση, ρωγμές, αλλαγή χρώματος ή σημεία πίεσης.
• Πιθανή αιτία: παθολογική φόρτιση, παραμόρφωση, επαναλαμβανόμενος τραυματισμός, ακατάλληλα υποδήματα, βάδιση χωρίς παπούτσια ή τραυματισμός που δεν έγινε αντιληπτός λόγω νευροπάθειας.

Η εξέταση πρέπει επίσης να αξιολογεί την παραμόρφωση του ποδιού, τη δυσκαμψία των αρθρώσεων, τις περιοχές υψηλής πίεσης, το οίδημα, την κινητικότητα, το πρότυπο βάδισης, τα υποδήματα, τη θρεπτική κατάσταση, τη νεφρική νόσο, τη ρύθμιση της γλυκόζης και οποιαδήποτε κοινωνική ή πρακτική δυσκολία μπορεί να επηρεάζει την αυτοφροντίδα ή την τήρηση της θεραπείας.[1]

Υπάρχει λοίμωξη του έλκους;

Η λοίμωξη του διαβητικού ποδιού αποτελεί πρωτίστως κλινική διάγνωση. Μια θετική καλλιέργεια τραύματος από μόνη της δεν αποδεικνύει λοίμωξη, επειδή τα χρόνια τραύματα μπορεί να περιέχουν βακτήρια αποικισμού χωρίς διήθηση των ιστών.[1,2]

Σύμφωνα με τα κριτήρια IWGDF/IDSA, η λοίμωξη διαγιγνώσκεται όταν υπάρχουν τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα ευρήματα και δεν υπάρχει πιθανότερη μη λοιμώδης εξήγηση:

• Τοπικό οίδημα ή σκλήρυνση
• Ερυθρότητα γύρω από το τραύμα
• Τοπική ευαισθησία ή πόνος
• Αυξημένη τοπική θερμοκρασία
• Πυώδης εκροή

Άλλα ευρήματα —όπως αυξανόμενο εξίδρωμα, δυσοσμία, δυσχρωμία του δέρματος, νέκρωση, γάγγραινα, φυσαλίδες, κριγμός, ταχέως επεκτεινόμενη φλεγμονή ή απροσδόκητη επιδείνωση του τραύματος— μπορεί να εγείρουν υποψία εκτενέστερης ή σοβαρότερης λοίμωξης και απαιτούν επείγουσα εξειδικευμένη αξιολόγηση.

Σε άτομα με διαβήτη, η νευροπάθεια, η περιφερική αρτηριακή νόσος ή η μειωμένη ανοσολογική απόκριση μπορεί να καθιστούν τη λοίμωξη λιγότερο εμφανή. Πυρετός, έντονος πόνος ή υψηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων μπορεί να απουσιάζουν ακόμη και όταν υπάρχει κλινικά σημαντική λοίμωξη.[1,2]

Το σύστημα IWGDF/IDSA ταξινομεί τη λοίμωξη ως εξής:

Η μέτρια ή σοβαρή λοίμωξη, η εκτεταμένη γάγγραινα, η υποψία εν τω βάθει αποστήματος, η προσβολή ανατομικών διαμερισμάτων, η νεκρωτική λοίμωξη ή η σοβαρή ισχαιμία απαιτούν επείγουσα αξιολόγηση από χειρουργούς και αγγειοχειρουργούς.[1-3]

Τα κλινικά μη επιμολυσμένα έλκη διαβητικού ποδιού δεν πρέπει να αντιμετωπίζονται με συστηματικά ή τοπικά αντιβιοτικά με σκοπό την πρόληψη της λοίμωξης ή την προαγωγή της επούλωσης.[2]

Καλλιέργεια τραύματος και αιματολογικές εξετάσεις

Όταν υπάρχει κλινική υποψία λοίμωξης, μπορεί να απαιτείται μικροβιολογικό δείγμα για την ταυτοποίηση των υπεύθυνων μικροοργανισμών και την καθοδήγηση της αντιβιοτικής θεραπείας. Η προτιμώμενη προσέγγιση είναι η άσηπτη λήψη δείγματος εν τω βάθει ιστού μετά από καθαρισμό και χειρουργικό καθαρισμό, συνήθως με απόξεση ή βιοψία.[1,2]

Το επιφανειακό επίχρισμα λαμβάνεται ευκολότερα, αλλά μπορεί να ανιχνεύσει μικροοργανισμούς που αποικίζουν την επιφάνεια αντί για εκείνους που ευθύνονται για τη βαθύτερη λοίμωξη. Η συμβατική καλλιέργεια και ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιβιοτικά παραμένουν οι συνιστώμενες μικροβιολογικές εξετάσεις πρώτης γραμμής.[2]

Οι αιματολογικές εξετάσεις μπορούν να υποστηρίξουν την αξιολόγηση όταν η κλινική εικόνα είναι αμφίβολη ή η λοίμωξη φαίνεται σοβαρότερη. Μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Γενική αίματος
• C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP)
• Ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ/ESR)
• Προκαλσιτονίνη (PCT), σε επιλεγμένες περιπτώσεις
• Γλυκόζη αίματος, νεφρική λειτουργία, ηλεκτρολύτες και άλλες σχετικές μεταβολικές εξετάσεις

Οι εξετάσεις αυτές δεν μπορούν από μόνες τους να διαγνώσουν λοίμωξη των μαλακών μορίων ή οστεομυελίτιδα. Οι αυξημένοι δείκτες φλεγμονής, όταν ερμηνεύονται μαζί με τα κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα, μπορεί να αυξήσουν την υποψία βαθύτερης λοίμωξης.[2]

Εξετάσεις για οστεομυελίτιδα

Η οστεομυελίτιδα είναι λοίμωξη του υποκείμενου οστού. Πρέπει να εξετάζεται ως ενδεχόμενο όταν ένα έλκος είναι βαθύ, χρόνιο, υποτροπιάζον, εντοπίζεται πάνω από οστική προεξοχή, συνοδεύεται από ορατό οστό ή από διογκωμένο δάκτυλο τύπου «λουκάνικου».[2]

Η αρχική αξιολόγηση συνήθως συνδυάζει:

• Δοκιμασία επαφής με το οστό (probe-to-bone): ένας αποστειρωμένος αμβλύς μεταλλικός στειλεός εισάγεται προσεκτικά στο έλκος για να διαπιστωθεί εάν ψηλαφάται οστό. Το θετικό αποτέλεσμα αυξάνει την πιθανότητα οστεομυελίτιδας, ιδιαίτερα σε έλκος υψηλού κινδύνου, αλλά δεν επιβεβαιώνει από μόνο του τη διάγνωση.
• Απλές ακτινογραφίες: χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση οστικής διάβρωσης, διακοπής του φλοιού, περιοστικής αντίδρασης, αερίου στους βαθύτερους ιστούς, ξένου σώματος ή παραμόρφωσης.
• Δείκτες φλεγμονής: ΤΚΕ/ESR, CRP και μερικές φορές PCT, οι οποίοι ερμηνεύονται μαζί με τα κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα.

Καμία μεμονωμένη εξέταση δεν μπορεί να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει αξιόπιστα την οστεομυελίτιδα σε κάθε περίπτωση. Η δοκιμασία probe-to-bone, οι απλές ακτινογραφίες και οι δείκτες φλεγμονής πρέπει επομένως να ερμηνεύονται συνδυαστικά.[2]

Όταν παραμένει διαγνωστική αβεβαιότητα μετά την κλινική εξέταση, τις αιματολογικές εξετάσεις και τις απλές ακτινογραφίες, η μαγνητική τομογραφία (MRI) αποτελεί την προτιμώμενη προηγμένη απεικονιστική εξέταση. Η MRI παρέχει λεπτομερείς πληροφορίες για την προσβολή του μυελού των οστών, τη λοίμωξη των μαλακών μορίων, τα αποστήματα και την ανατομική έκταση της νόσου, ιδιαίτερα όταν εξετάζεται το ενδεχόμενο χειρουργικής επέμβασης.[2]

Εάν η MRI αντενδείκνυται ή δεν είναι διαθέσιμη, μπορεί να εξεταστεί η χρήση PET, σπινθηρογραφήματος λευκών αιμοσφαιρίων ή SPECT. Όταν απαιτείται μικροβιολογική επιβεβαίωση, μπορεί να ληφθεί οστικό δείγμα για καλλιέργεια διεγχειρητικά ή διαδερμικά μέσω άθικτου δέρματος.[2]

Αξιολόγηση της κυκλοφορίας και της δυνατότητας επούλωσης

Κάθε έλκος διαβητικού ποδιού απαιτεί έλεγχο για περιφερική αρτηριακή νόσο (PAD). Η ψηλάφηση των σφύξεων του ποδιού είναι σημαντική, αλλά οι φυσιολογικές ή φαινομενικά παρούσες σφύξεις δεν μπορούν από μόνες τους να αποκλείσουν αξιόπιστα τη διαταραγμένη αιμάτωση σε άτομο με διαβήτη.[1,3]

Η κλινική αξιολόγηση περιλαμβάνει τη θερμοκρασία και το χρώμα του δέρματος, την τριχοειδική επαναπλήρωση, την απώλεια τριχοφυΐας, την απώλεια ιστού, τη γάγγραινα και την ψηλάφηση των σφύξεων. Οι αντικειμενικές εξετάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Κυματομορφές Doppler των αρτηριών του ποδιού
• Σφυροβραχιόνιο δείκτη (ABI)
• Πίεση δακτύλου και δακτυλοβραχιόνιο δείκτη (TBI)
• Διαδερμική πίεση οξυγόνου (TcPO2) ή πίεση αιμάτωσης του δέρματος (SPP), όταν δεν μπορεί να μετρηθεί η πίεση του δακτύλου ή απαιτούνται πρόσθετες προγνωστικές πληροφορίες

Η περιφερική αρτηριακή νόσος είναι λιγότερο πιθανή όταν οι κυματομορφές Doppler είναι τριφασικές ή διφασικές, ο ABI είναι 0,9–1,3 και ο TBI τουλάχιστον 0,70. Ωστόσο, καμία μεμονωμένη εξέταση δεν μπορεί να αποκλείσει πλήρως την PAD στον διαβήτη.[1,3]

Η σοβαρή ισχαιμία απαιτεί επείγουσα αγγειακή αξιολόγηση. Σημαντικά προειδοποιητικά ευρήματα περιλαμβάνουν:

• ABI κάτω από 0,4
• Πίεση αστραγάλου κάτω από 50 mmHg
• Πίεση δακτύλου κάτω από 30 mmHg
• TcPO2 κάτω από 30 mmHg
• Μονοφασικές ή απούσες κυματομορφές Doppler των αρτηριών του ποδιού

Σε άτομο με PAD και έλκος ποδιού, η συνύπαρξη λοίμωξης ή γάγγραινας αυξάνει περαιτέρω την ανάγκη επείγουσας συμβουλής από αγγειοχειρουργό σχετικά με πιθανή επαναιμάτωση.[3]

Τυποποιημένη ταξινόμηση

Η τυποποιημένη αξιολόγηση βοηθά τη διεπιστημονική ομάδα να επικοινωνεί με σαφήνεια, να περιγράφει τη βαρύτητα της νόσου και να επιλέγει την κατάλληλη πορεία αντιμετώπισης:

• Το SINBAD καταγράφει τη θέση (Site), την ισχαιμία (Ischaemia), τη νευροπάθεια (Neuropathy), τη βακτηριακή λοίμωξη (Bacterial infection), την επιφάνεια (Area) και το βάθος (Depth). Παρέχει συνοπτική περιγραφή του έλκους και υποστηρίζει την επικοινωνία και τη διαλογή.
• Η ταξινόμηση IWGDF/IDSA βαθμονομεί την παρουσία και τη βαρύτητα της λοίμωξης του διαβητικού ποδιού.
• Το WIfI αξιολογεί το τραύμα (Wound), την ισχαιμία (Ischaemia) και τη λοίμωξη του ποδιού (foot Infection). Σε άτομα με διαβήτη, PAD και έλκος ποδιού ή γάγγραινα, βοηθά στην εκτίμηση της πιθανότητας επούλωσης και του κινδύνου μείζονος ακρωτηριασμού.[1-3]

Τα συστήματα αυτά υποστηρίζουν την κλινική κρίση, αλλά δεν αντικαθιστούν την εξατομικευμένη αξιολόγηση του ατόμου, του άκρου και του έλκους.

Βασικό μήνυμα

Το έλκος διαβητικού ποδιού δεν είναι απλώς ένα τραύμα του δέρματος. Μπορεί να αντανακλά νευροπάθεια, διαταραγμένη κυκλοφορία, λοίμωξη, παθολογική μηχανική πίεση ή προσβολή του οστού. Η έγκαιρη κλινική εξέταση, η μέτρηση του τραύματος, η αξιολόγηση της λοίμωξης, η καλλιέργεια εν τω βάθει ιστού όταν ενδείκνυται, η κατάλληλη απεικόνιση για πιθανή οστεομυελίτιδα και ο αντικειμενικός αγγειακός έλεγχος επιτρέπουν στη διεπιστημονική ομάδα να καταρτίσει εξατομικευμένο θεραπευτικό πλάνο και να μειώσει τον κίνδυνο απώλειας του άκρου.